Valutazione profilattica del tensioattivo minimamente invasivo (PreProMISe)

DISEGNO DELLA RICERCA Studio multicentrico, randomizzato e controllato.

Il Northshore Evanston Hospital sarà il sito principale. Si spera che anche la Northwest Community, l'Università di Chicago, l'Edwards Hospital, l'avvocato Park Ridge, l'avvocato Oak Lawn e l'avvocato Illinois Masonic si uniscano allo studio.

RECLUTAMENTO Criteri di inclusione Neonati prematuri congeniti 22 0/7-29 6/7 settimane di gestazione, randomizzati alla terapia profilattica con surfattante minimamente invasiva (MIST) in sala parto rispetto alla MIST di salvataggio se la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) ≥ 0,30 al meno di 48 ore di età. I bambini di entrambi i gruppi saranno gestiti con pressioni nasali positive continue delle vie aeree (NCPAP) di 5-8 cm di acqua.

Criteri di esclusione I neonati saranno esclusi se presenta un'anomalia congenita o una causa alternativa di distress respiratorio.

I bambini che necessitano di intubazione d'emergenza in sala parto non verranno iscritti agli interventi.

Il consenso dei genitori sarà ottenuto prima della nascita. Una volta che il parto è imminente, il bambino verrà randomizzato alla somministrazione immediata o di salvataggio del tensioattivo tramite MIST. La randomizzazione avverrà in blocchi di 6 e utilizzando carte create da un randomizzatore basato sul web.

I neonati che necessitano di intubazione d'urgenza in sala parto non verranno arruolati negli interventi ma i loro esiti clinici saranno valutati allo stesso modo dei neonati che ricevono l'intervento.

Ci saranno tre strati di età gestazionale (22-23 settimane, 24-26 settimane e 27-29 settimane). Gemelli e multipli di ordine superiore verranno randomizzati in modo indipendente. I bambini nelle fasce di età gestazionale più basse non verranno arruolati in un centro finché 5 bambini di quel centro non saranno stati arruolati in uno degli altri gruppi.

INTERVENTO I neonati randomizzati al trattamento profilattico con surfattante riceveranno una dose di poractant alfa (Curosurf) somministrata sotto laringoscopia diretta utilizzando un catetere per instillazione di surfattante (MIST) Angiocath 16 Gauge (Becton Dickinson, Sandy, UT, USA), alla dose di 200 mg/ kg il più presto possibile dopo la consegna (entro 15 minuti). I neonati verranno stabilizzati e posizionati su NCPAP o cannula nasale ad alto flusso (HFNC).

In breve la procedura MIST è la seguente: l'angiocat viene inserito ad una profondità adeguata sotto laringoscopia diretta, il laringoscopio viene rimosso, un rilevatore di anidride carbonica (CO2) viene posizionato sull'estremità del catetere con un adattatore per tubo endotracheale. Se il colore cambia, l'adattatore e il rilevatore vengono rimossi, il tensioattivo viene instillato per circa 1 minuto e il catetere viene rimosso. Il neonato viene mantenuto in terapia NCPAP/HFNC durante la procedura.

I neonati di entrambi i gruppi saranno supportati tramite HFNC o NCPAP nella sala parto e quindi trasferiti a NCPAP nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU).

Al gruppo di controllo verrà somministrato tensioattivo tramite MIST se la loro fiO2 raggiunge una soglia ≥ 30% entro le prime 48 ore di vita.

Una seconda dose di poractant alfa (Curosurf), alla dose di 100 mg/kg, verrà somministrata tramite MIST a entrambi i gruppi se la loro fiO2 raggiunge la soglia del 30% tra 6 e 48 ore dopo la prima dose.

Non si deve somministrare ulteriore tensioattivo nei primi 7 giorni a meno che il neonato non raggiunga i criteri di intubazione.

GESTIONE POST-INTERVENTO A parte la necessità di aderire ai criteri di intubazione nella prima settimana e, in alcuni casi, di eseguire una prova in aria ambiente alla 36a settimana di gestazione corretta, la gestione sarà a discrezione del team clinico.

Si consiglia la titolazione della pressione CPAP, con un massimo consentito di 8 cm H2O. L'uso della ventilazione nasale intermittente a pressione positiva (NIPPV) è consentito per l'apnea, ma sconsigliato per la sindrome da distress respiratorio (RDS) e deve essere effettuato solo dopo che è stata somministrata almeno una dose di surfattante.

È prevista una terapia precoce con caffeina.

Criteri per l'intubazione:

I neonati iscritti alla CPAP verranno intubati se:

• FiO2 ≥ 0,45 per 15 minuti, o in caso di apnea persistente (> 6 episodi/ora che richiedono intervento o a giudizio del medico curante) o acidosi respiratoria persistente (pH < 7,25 e pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) > 60) emogasanalisi a distanza di almeno 30 minuti l'una dall'altra o acidosi metabolica refrattaria al trattamento.
• Necessità di un'anestesia o di un intervento che richieda l'intubazione

Questi criteri si applicano durante la prima settimana di vita e solo al primo episodio di intubazione. Se il bambino viene intubato è prevista la somministrazione di un'altra dose di tensioattivo.

RISULTATI Esito primario: intubazione nei primi 7 giorni di età.

Risultati secondari:

• Incidenza respiratoria dell'esito composito di morte o displasia broncopolmonare fisiologica (BPD). Durata del supporto respiratorio meccanico, CPAP, cannula nasale ad alto flusso (HFNC), ossigenoterapia. Pneumotorace o emorragia polmonare.
• Morbilità neonatali non respiratorie: emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare, retinopatia del prematuro, enterocolite necrotizzante e dotto arterioso pervio. Età corretta alla dimissione, durata della degenza ospedaliera (un indicatore del costo). Dati di follow-up neonatale.

I dati di cui sopra verranno raccolti fino alla dimissione. I bambini nati tra le 22 e le 29 settimane vengono regolarmente seguiti dalla nostra clinica di follow-up dello sviluppo. Le informazioni della visita clinica dello sviluppo di 2 anni verranno registrate dallo studio.

DIMENSIONE DEL CAMPIONE 200, 50 provenienti da NorthShore. Tra il 2018 e il 2022, al 65% dei bambini in questa età gestazionale è stato inserito un tubo endotracheale presso l’Evanston Hospital ed è stato ventilato. Il rilevamento di una riduzione del 25% (dal 65% al ​​40%) con una potenza del 90% e α = 0,05 (bilaterale) richiederebbe 82 soggetti per braccio. Si prevede che il reclutamento dei pazienti richiederà 2 anni.