内視鏡的超音波ガイド下のランデブーとプレカット乳頭切開術の比較 (ERVPP)

現代の臨床現場では、多くの一般的な良性または悪性膵胆管疾患において、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）が外科手術や放射線介入よりも好ましい治療法となっているが、選択的胆管カニューレ挿入は症例の最大15%で失敗する可能性がある[1-6]。

内視鏡的胆道アクセスの失敗の影響は、次の理由により重大となる可能性があります: ERCP 後膵炎 (PEP) のリスクが高い、介入放射線学による体外胆道ドレナージなどの救助処置の必要性、カテーテルを含む体外胆道ドレナージのカテーテル関連合併症のリスク詰まり[5-9]。

胆管カニューレ挿入が困難な患者には、膵ステント留置の有無にかかわらず膵ガイドワイヤー補助胆管カニューレ挿入術やプレカット乳頭切開術などの高度なERCPカニューレ挿入技術がガイドラインで推奨されていますが、制限がないわけではありません[1、2、6]。 膵管カニューレ挿入が実行できない場合、または膵ガイドワイヤー補助胆管カニューレ挿入が失敗した場合は、次の 3 つの一般的なプレカット技術のうち 1 つを使用したプレカット乳頭切開術を行います。1) ニードルナイフによる従来のプレカット乳頭切開術、2) ニードルナイフによるプレカット瘻孔切開術、または 3) 経膵臓プレカットパピロトミーパピロトームによる手術は、施設の専門知識に応じて実行できます [1、2、6]。 膵ガイドワイヤー補助胆管カニューレ挿入術と比較した場合、プレカット乳頭切開術による胆管カニューレ挿入の成功率は高いにもかかわらず、長期間のカニューレ挿入試行後にプレカット乳頭切開術を実施した場合、PEP のリスクが高いことも伝統的に関連付けられてきました[2、6]。 一方で、PEP のリスク増加は、プレカット乳頭切開そのものではなく、プレカット前の持続的なカニューレ挿入の試みに関連している可能性を示唆する証拠が増えてきています [2,6]。 参加した内視鏡医と上級内視鏡研修医によるERCPにおける「早期プレカット乳頭切開術」と持続的標準カニューレ挿入技術を比較した5件のランダム化対照試験の最近のメタ分析では、PEPの発生率は「早期プレカット乳頭切開術」と持続的カニューレ挿入術の間で有意な差はなかった。標準的なカニューレ挿入グループ [11]。

EUS ガイド付きランデブー技術 (EUS RV) は、新しい高度な介入 EUS 技術であり、高度な ERCP カニューレ挿入技術によって胆道アクセスが失敗した患者に対して三次施設でますます実施されています [12-19]。 EUS ガイド下胆管ドレナージ手技のいくつかのバリエーションが記載されており、経乳頭ドレナージ手技 (胆道アクセス用 EUS RV、EUS ガイド下順行性ステント留置術) および経壁ドレナージ手技 (EUS ガイド下総胆管十二指腸吻合術、EUS ガイド下肝胃瘻造設術) が含まれます [12]。 EUS RV は、主要乳頭がアクセス可能な場合に胆管へのアクセスが困難な場合の救済技術として、良性および悪性の胆管疾患の両方に適用できます [12-15]。 EUS RV には次の重要なステップが含まれます: EUS の誘導下で EUS 針による拡張胆管へのアクセス、胆道造影の実施、ランデブー ガイドワイヤーを胆管内に進め、主乳頭から十二指腸に導き、エコー内視鏡を交換して胆管に戻すランデブーガイドワイヤーを十二指腸鏡内に回収するか、ランデブーガイドワイヤーに沿ってカニューレを挿入することによって処置を完了する十二指腸鏡[13]。 EUS RV は、胆管から乳頭開口部を通るガイドワイヤーの順行性通過により、拡張した胆管を標的とすることで胆道アクセスを達成するため、理論的には、早期のプレカット乳頭切開術と比較した場合、処置に関連した PEP のリスクが低くなります。

私たちの内視鏡研究グループおよびアジア EUS グループの他のメンバー施設の専門家によって提案されたインターベンショナル EUS 処置における最適な管理に関する最近発行されたコンセンサス ガイドラインでは、EUS ガイド下胆道ドレナージが以下の患者の胆道ドレナージの選択手技として推奨されています。高レベルの証拠に基づいた専門知識が利用可能な場合、ERCP は失敗しました [17]。 EUS RV の技術的な成功は、2012 年以降に発表された研究では時間の経過とともに 73% ～ 100% まで増加しました [13-20]。

胆道アクセスが困難な患者における EUS RV とプレカットパピロトミーを直接比較した研究は依然として少ない。 2012年に発表された、ERCPにおける胆管カニューレ挿入に失敗した患者に対する58件のEUS RV処置と144件のプレカットパピロトミー処置の臨床転帰を比較した単一施設の後ろ向き研究で、Dhir Vらは、胆道アクセスの初回セッションの技術的成功が有意に高かったと報告した(98 EUS RV グループでは、% vs 90%、p = 0.038)、有害事象発生率が低かった (3.4% vs 6.9%、p = 0.27) [19]。 Lee Aらが2017年に発表した多施設共同後ろ向き研究では、ERCPにおける胆管カニューレ挿入失敗患者における50件のEUS RV + 11件のEUSガイド下経壁ドレナージ処置と142件のプレカット乳頭切開術の臨床転帰を比較しており、胆管カニューレの技術的成功はより高かった。 EUS RV グループではアクセス (94% 対 75%) も実証されました [20]。

高度なERCP技術による胆管カニューレ挿入が失敗した患者に対するEUS RVの有望な結果にもかかわらず、胆管カニューレ挿入が困難な患者に対するEUS RVと早期プレカット乳頭切開術を直接比較する専用のランダム化対照試験は存在しなかった。 我々は、ERCPにおける胆管カニューレ挿入が困難な患者におけるこれら2つの先進的な内視鏡的胆道アクセス技術の臨床効果を比較する多施設ランダム化比較試験を実施することを目的としている。