Эндоскопическая рандеву под ультразвуковым контролем в сравнении с предварительной папиллотомией (ERVPP)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является предпочтительным методом лечения по сравнению с хирургическим вмешательством или интервенционными радиологическими процедурами при многих распространенных доброкачественных или злокачественных заболеваниях поджелудочной железы в современной клинической практике, но селективная канюляция желчных протоков может оказаться неудачной в 15% случаев [1-6].

Последствия неудачного эндоскопического доступа к желчи могут быть существенными по следующим причинам: более высокий риск панкреатита после ЭРХПГ (ПЭП), необходимость проведения спасательных процедур, таких как наружный дренирование желчных путей с помощью интервенционной радиологии, риски осложнений, связанных с наружным желчным дренажем, включая катетер. закупорка [5-9].

Передовые методы канюляции ЭРХПГ, такие как канюляция желчных путей с помощью панкреатического проводника со стентированием поджелудочной железы или без него, а также предварительная папиллотомия, рекомендуются в руководствах у пациентов с трудной канюляцией желчных протоков, но они не лишены ограничений [1,2,6]. Если канюляция протока поджелудочной железы невозможна или канюляция желчных путей с помощью поджелудочной проволоки не удалась, выполните предварительную папиллотомию, используя один из трех общепринятых методов предварительного разреза: 1) традиционную папиллотомию с предварительным разрезом игольчатым ножом, 2) предварительную фистулотомию игольчатым ножом или 3) транспанкреатическую предразрезанную папиллотомию папиллотомом может быть выполнено в зависимости от опыта учреждения [1,2,6]. Несмотря на более высокий успех канюляции желчных протоков при предварительной папиллотомии по сравнению с канюлированием желчных путей с помощью проволочного проводника поджелудочной железы, более высокий риск ПКП также традиционно связан с предварительной папиллотомией, когда она выполняется после длительных попыток канюляции [2,6]. С другой стороны, появляется все больше доказательств того, что повышенный риск ПКП может быть связан с постоянными попытками канюляции перед предварительной обрезкой, а не с самой предварительной папиллотомией [2,6]. В недавнем метаанализе 5 рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих «раннюю предварительную папиллотомию» со стандартными методами канюляции при ЭРХПГ, проведенным эндоскопистами и опытными эндоскопистами, частота ПКП существенно не отличалась между «ранней предварительной папиллотомией» и постоянной стандартные канюляционные группы [11].

Техника рандеву под контролем ЭУЗИ (ЭУС РВ) представляет собой новую усовершенствованную интервенционную технику ЭУЗИ, которая все чаще применяется в третичных центрах для пациентов с неудачным доступом к желчным протокам с помощью передовых методов канюляции ЭРХПГ [12-19]. Описано несколько вариантов процедур дренирования желчных путей под контролем ЭУЗИ, включая процедуры транспапиллярного дренирования (ЭУЗИ РВ для доступа к желчи, антеградное стентирование под контролем ЭУЗИ) и процедуры трансмурального дренажа (холедоходуоденостомия под контролем ЭУЗИ, гепатикогастростомия под контролем ЭУЗИ) [12]. ЭУЗИ РВ может применяться как при доброкачественных, так и при злокачественных состояниях желчевыводящих путей в качестве метода спасения при затрудненном доступе к желчи, когда доступен большой сосочек [12-15]. ЭУЗИ ПВ включает в себя следующие ключевые этапы: доступ к расширенному желчному протоку с помощью иглы ЭУЗИ под контролем ЭУЗИ, выполнение холангиограммы, продвижение направляющего провода в желчный проток и из большого сосочка в двенадцатиперстную кишку, а также замену эхоэндоскопа обратно в дуоденоскоп для завершения процедуры путем введения направляющего провода в дуоденоскоп или путем канюляции рядом с направляющим проводником [13]. Поскольку ЭУЗИ ПЖ обеспечивает доступ к желчи путем воздействия на расширенный желчный проток с антеградным проведением проводника из желчного протока через сосочковое отверстие, теоретически это будет нести меньший риск связанной с процедурой ПКП по сравнению с ранней предварительной папиллотомией.

В недавно опубликованных консенсусных рекомендациях по оптимальному ведению интервенционных процедур ЭУЗИ, предложенных экспертами нашей исследовательской группы эндоскопии и других учреждений-членов Азиатской группы ЭУЗИ, дренирование желчных путей под контролем ЭУЗ рекомендуется в качестве процедуры выбора для дренирования желчных путей у пациентов с ЭРХПГ не удалась, когда имеется опыт, основанный на доказательствах высокого уровня [17]. Согласно исследованиям, опубликованным после 2012 года, технический успех ЭУЗИ РВ увеличился с течением времени до 73–100% [13–20].

Исследования, непосредственно сравнивающие ЭУЗИ ПЖ и прекратную папиллотомию у пациентов с затрудненным доступом к желчным протокам, остаются немногочисленными. В одноцентровом ретроспективном исследовании, опубликованном в 2012 году, сравнивающем клинические результаты 58 процедур ЭУЗИ ПЖ и 144 процедур предварительной папиллотомии у пациентов с неудачной канюляцией желчных протоков при ЭРХПГ, Dhir V и соавт. сообщили о значительно более высоком техническом успехе первого сеанса доступа к желчным протокам (98 % против 90%, р = 0,038) и более низкую частоту нежелательных явлений (3,4 % против 6,9 %, р = 0,27) в группе ЭУЗИ РВ [19]. В многоцентровом ретроспективном исследовании, опубликованном в 2017 году Ли А. и соавт., в котором сравнивались клинические результаты 50 ЭУЗИ РВ + 11 процедур трансмурального дренирования под контролем ЭУЗИ и 142 процедур предварительной папиллотомии у пациентов с неудачной канюляцией желчных протоков при ЭРХПГ, более высокий технический успех желчевыводящих путей доступ (94% против 75%) был также продемонстрирован в группе EUS RV [20].

Несмотря на многообещающие результаты ЭУЗИ РВ у пациентов с неудачной канюляцией желчных протоков с помощью передовых методов ЭРХПГ, не было проведено специального рандомизированного контролируемого исследования, непосредственно сравнивающего ЭУЗИ РВ и раннюю прекратную папиллотомию у пациентов с затрудненной канюлированием желчных протоков. Мы стремимся провести многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее клиническую эффективность этих двух передовых методов эндоскопического доступа к желчным путям у пациентов с трудной канюляцией желчных протоков при ЭРХПГ.