Endoskooppinen ultraääniohjattu kohtaaminen versus precut papillotomia (ERVPP)

Endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP) on leikkausta tai interventioradiologiaa suosivampi hoitomuoto monissa yleisissä hyvänlaatuisissa tai pahanlaatuisissa haima-sappisairauksissa nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä, mutta selektiivinen sappitiehyen kanylointi voi epäonnistua jopa 15 %:ssa tapauksista [1-6].

Epäonnistunut endoskooppinen sappipääsy voi olla merkittävä seuraavista syistä: ERCP:n jälkeisen haimatulehduksen (PEP) suurempi riski, pelastustoimenpiteiden tarve, kuten ulkoinen sapen drenaatio interventioradiologialla, ulkoisten sapenpoistokatetriin liittyvien komplikaatioiden riski, mukaan lukien katetri tukos [5-9].

Kehittyneitä ERCP-kanylointitekniikoita, kuten haiman ohjauslanka-avusteista sappikanylaatiota haiman stentauksen kanssa tai ilman, ja ennalta leikattu papillotomia ovat suositeltuja potilaille, joilla on vaikea sappitiehyen kanylointi, mutta niillä ei ole rajoituksia [1,2,6]. Jos haimatiehyen kanylointi ei ole mahdollista tai haiman ohjauslanka-avusteinen sappikanylointi epäonnistuu, suorita papillotomia käyttäen yhtä kolmesta hyväksytystä esileikkaustekniikasta: 1) tavanomainen esileikattu papillotomia neulaveitsellä, 2) esileikattu fistulotomia tai papillotomia neulalla papillotomilla, voidaan suorittaa laitoksen asiantuntemuksesta riippuen [1,2,6]. Huolimatta paremmasta sappikanyloinnin onnistumisesta ennalta leikatulla papillotomialla verrattuna haiman ohjauslanka-avusteiseen sappikanylaatioon, suurempi PEP-riski on myös perinteisesti liitetty ennalta leikattuihin papillotomiaan, kun se suoritetaan pitkien kanylointiyritysten jälkeen [2,6]. Toisaalta on saatu yhä enemmän näyttöä siitä, että lisääntynyt PEP-riski saattaa liittyä jatkuviin kanylointiyrityksiin ennen esileikkausta eikä itse papillotomiaan [2,6]. Äskettäisessä meta-analyysissä viidestä satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa verrattiin "varhaista ennalta leikattua papillotomiaa" pysyviin vakiokanylointitekniikoihin ERCP:ssä, joita käytettiin endoskooppilääkärien ja edistyneiden endoskopiaharjoittelijoiden kanssa, PEP:n ilmaantuvuus ei eronnut merkittävästi "varhaisen ennalta leikatun papillotomian" ja pysyvän papillotomian välillä. vakiokanylointiryhmät [11].

EUS-ohjattu kohtaamistekniikka (EUS RV) on uusi edistynyt interventio-EUS-tekniikka, jota on tehty yhä useammin korkea-asteen keskuksissa potilaille, joilla on kehittyneiden ERCP-kanylaatiotekniikoiden avulla epäonnistunut sappipääsy [12-19]. EUS-ohjatuista sapen drenaatiomenetelmistä on kuvattu useita muunnelmia, mukaan lukien transpapillaariset drenaatiotoimenpiteet (EUS RV sapen pääsyä varten, EUS-ohjattu antegradinen stentointi) ja transmuraalinen drenaatiotoimenpiteet (EUS-ohjattu choledochoduodenostomia, EUS-ohjattu hepaticogastrostomia) [12]. EUS RV:tä voidaan käyttää sekä hyvänlaatuisissa että pahanlaatuisissa sappisairauksissa pelastusmenetelmänä, kun sapen pääsy on vaikeaa, kun suuri papilla pääsee käsiksi [12-15]. EUS RV sisältää seuraavat avainvaiheet: pääsy laajentuneeseen sappitiehen EUS-neulalla EUS:n ohjauksessa, kolangiogrammin suorittaminen, kohtaamisohjainlangan siirtäminen sappitiehyen ja suuresta papillasta pohjukaissuoleen sekä kaikuendoskoopin vaihto takaisin duodenoskooppi toimenpiteen viimeistelemiseksi nostamalla kohtaamisohjainlanka duodenoskooppiin tai kanyloimalla kohtaamisohjainlangan viereen [13]. Koska EUS RV saavuttaa sapen pääsyn kohdistamalla sappitiehyen laajentuneen sappitiehyen ohjainlangan kulkua edeltävällä tavalla sappitiestä papillaarin aukon läpi, tähän olisi teoriassa pienempi toimenpiteeseen liittyvän PEP:n riski verrattuna varhaiseen esileikatun papillotomiaan.

Äskettäin julkaistussa konsensusohjeessa interventio-EUS-toimenpiteiden optimaalisesta hoidosta, jota endoskopiatutkimusryhmämme ja muiden Aasian EUS-ryhmän jäseninstituutioiden asiantuntijat ehdottivat, EUS-ohjattua sappien drenaatiota suositellaan ensisijaiseksi menetelmäksi sapen drenaatiossa potilailla, joilla on epäonnistunut ERCP, kun asiantuntemusta on saatavilla korkean tason todisteiden perusteella [17]. EUS RV:n tekninen menestys on kasvanut ajan myötä 73–100 prosenttiin vuoden 2012 jälkeen julkaistuissa tutkimuksissa [13-20].

Tutkimukset, joissa verrataan suoraan EUS RV:tä ja ennalta leikattua papillotomiaa potilailla, joilla on vaikea saada sappia, on edelleen niukasti. Vuonna 2012 julkaistussa yhden keskuksen retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin 58 EUS:n RV-toimenpiteen ja 144 ennalta leikatun papillotomiatoimenpiteen kliinisiä tuloksia potilailla, joilla oli epäonnistunut sappitiehyen kanylaatio ERCP:ssä, Dhir V et al raportoivat merkittävästi paremmasta ensimmäisen istunnon teknisestä onnistumisesta sapen pääsyssä (98). % vs 90 %, p = 0,038) ja pienempi haittatapahtumien määrä (3,4 % vs 6,9 %, p = 0,27) EUS RV -ryhmässä [19]. Lee A et al:n vuonna 2017 julkaisemassa monikeskustutkimuksessa, jossa verrattiin 50 EUS RV:n + 11 EUS:n ohjaaman transmuraalisen drenaatiotoimenpiteen ja 142 ennalta leikatun papillotomiatoimenpiteen kliinisiä tuloksia potilailla, joilla on epäonnistunut sappitiehyen kanylaatio ERCP:ssä, mikä merkitsee sapen korkeampaa teknistä menestystä. pääsy (94 % vs 75 %) osoitettiin myös EUS RV -ryhmässä [20].

Huolimatta EUS RV:n lupaavista tuloksista potilailla, joilla on epäonnistunut sappikanylaatio kehittyneillä ERCP-tekniikoilla, ei ole tehty erityistä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, jossa verrattaisiin suoraan EUS RV:n ja varhaisen esileikatun papillotomian potilailla, joilla on vaikea sappitiehyen kanylaatio. Pyrimme suorittamaan monikeskustutkimuksen, satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, jossa verrataan näiden kahden edistyneen endoskooppisen sapen pääsytekniikan kliinistä tehoa potilailla, joilla on vaikea sappitiehyen kanylaatio ERCP:ssä.