내시경 초음파 유도 랑데뷰 대 미리 절단된 유두절개술 (ERVPP)

내시경 역행 쓸개이자조영술(ERCP)은 현대 임상 실습에서 많은 일반적인 양성 또는 악성 췌담도 질환에 대해 수술이나 중재방사선 시술보다 선호되는 치료 방식이지만, 선택적 담관 삽입술은 최대 15%의 사례에서 실패할 수 있습니다[1-6].

내시경 담즙 접근 실패의 의미는 다음과 같은 이유로 상당할 수 있습니다: ERCP 후 췌장염(PEP)의 위험 증가, 중재 방사선학에 의한 외부 담즙 배액과 같은 구조 절차의 필요성, 카테터를 포함한 외부 담즙 배액 카테터 관련 합병증의 위험 막힘 [5-9].

췌장 스텐트 삽입 여부에 관계없이 췌장 가이드와이어 보조 담도 삽입술, 미리 절단된 유두절개술과 같은 고급 ERCP 삽입술은 담관 삽입술이 어려운 환자의 지침에 따라 권장되지만 제한이 없는 것은 아닙니다[1,2,6]. 췌장관 삽입술이 가능하지 않거나 췌장 가이드와이어 보조 담도 삽입술이 실패하는 경우 허용되는 3가지 사전 절단 기술 중 1개를 사용하여 사전 절단 유두절개술을 수행합니다. 1) 바늘 칼을 사용한 기존 사전 절단 유두절개술, 2) 바늘 칼을 사용한 사전 절단 누공 절제술, 또는 3) 경췌 사전 절단 유두절개술 유두분절에 의한 검사는 기관의 전문성에 따라 수행될 수 있다[1,2,6]. 췌장 가이드와이어를 이용한 담관 삽입술에 비해 미리 절단된 유두절개술의 담도 삽입술 성공률이 더 높음에도 불구하고, 장기간의 삽입 시도 후에 미리 절단된 유두절개술을 시행하는 경우 전통적으로 PEP의 위험이 더 높습니다[2,6]. 반면, PEP의 위험 증가가 미리 절단된 유두절개술 자체보다는 미리 절단하기 전 지속적인 캐뉼라 삽입 시도와 관련이 있을 수 있다는 증거가 늘어나고 있습니다[2,6]. 내시경 전문의와 고급 내시경 수련생이 참석한 ERCP의 "조기 미리 절단된 유두절개술"과 지속적인 표준 캐뉼라 삽입 기술을 비교한 5개의 무작위 대조 시험에 대한 최근 메타 분석에서 PEP의 발생률은 "초기 미리 절단된 유두절개술"과 지속적인 표준 삽입술 간에 크게 다르지 않았습니다. 표준 cannulation 그룹 [11].

EUS 유도 랑데부 기술(EUS RV)은 고급 ERCP 삽입 기술로 인해 담도 접근이 실패한 환자를 위해 3차 센터에서 점점 더 많이 수행되고 있는 새로운 고급 중재적 EUS 기술입니다[12-19]. EUS 유도 담즙 배수 절차의 여러 변형이 유두경유두 배액 절차(담도 접근을 위한 EUS RV, EUS 유도 전방 스텐트 삽입) 및 경벽 배수 절차(EUS 유도 담도십이지장루술, EUS 유도 간위루술)를 포함하여 설명되었습니다[12]. EUS RV는 주요 유두에 접근할 수 있을 때 담도 접근이 어려운 경우 구제 기술로 양성 및 악성 담도 상태 모두에 적용될 수 있습니다[12-15]. EUS RV에는 다음과 같은 주요 단계가 포함됩니다. EUS 유도 하에 EUS 바늘을 사용하여 확장된 담관에 접근, 담관 조영술 수행, 랑데뷰 가이드와이어를 담관으로 전진시키고 주요 유두에서 십이지장으로 이동, 초음파 내시경을 담관으로 다시 교환 십이지장경을 사용하여 랑데뷰 가이드와이어를 십이지장경으로 가져오거나 랑데부 가이드와이어를 따라 삽입하여 절차를 완료합니다[13]. EUS RV는 담관에서 유두 구멍을 통한 가이드와이어의 전방향 통과를 통해 확장된 담관을 표적으로 삼아 담도 접근을 달성하기 때문에 이론적으로 이는 조기에 미리 절단된 유두절개술과 비교할 때 시술 관련 PEP의 위험이 더 낮습니다.

우리 내시경 연구 그룹과 아시아 EUS 그룹의 다른 회원 기관의 전문가들이 제안한 중재적 EUS 절차의 최적 관리에 대해 최근 발표된 합의 지침에서는 EUS 유도 담즙 배액이 다음 환자의 담도 배액 선택 절차로 권장됩니다. 높은 수준의 증거를 기반으로 전문 지식을 사용할 수 있는 경우 ERCP에 실패했습니다[17]. EUS RV의 기술적 성공은 2012년 이후 발표된 연구에서 시간이 지남에 따라 73%~100%로 증가했습니다[13-20].

담도 접근이 어려운 환자의 EUS RV와 미리 절단된 유두절개술을 직접 비교하는 연구는 여전히 부족합니다. ERCP에서 담관 삽입술에 실패한 환자를 대상으로 58건의 EUS RV 시술과 144건의 미리 절단된 유두절개술 시술의 임상 결과를 비교한 2012년에 발표된 단일 센터 후향적 연구에서 Dhir V 등은 담도 접근의 첫 번째 세션 기술 성공률이 상당히 높다고 보고했습니다(98). % 대 90%, p = 0.038) EUS RV 그룹에서 더 낮은 부작용 발생률(3.4% 대 6.9%, p = 0.27)이 나타났습니다[19]. Lee A 등이 2017년에 발표한 다기관 후향적 연구에서는 ERCP에서 담관 삽입술에 실패한 환자를 대상으로 50건의 EUS RV + 11건의 EUS 유도 경벽 배액 시술과 142건의 미리 절단된 유두절개 시술의 임상 결과를 비교했습니다. EUS RV 그룹에서도 접근성(94% 대 75%)이 입증되었습니다[20].

고급 ERCP 기술에 의한 담도 삽입술에 실패한 환자에 대한 EUS RV의 유망한 결과에도 불구하고 담관 삽입술이 어려운 환자의 EUS RV와 조기 사전 절개 유두절개술을 직접 비교하는 전용 무작위 대조 시험은 없었습니다. 우리는 ERCP에서 담관 삽입술이 어려운 환자를 대상으로 이 두 가지 첨단 내시경 담도 접근 기술의 임상적 효능을 비교하는 다기관 무작위 대조 시험을 수행하는 것을 목표로 합니다.