Rendez-vous guidé par échographie endoscopique versus papillotomie prédécoupée (ERVPP)

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est la modalité thérapeutique préférée à la chirurgie ou aux procédures de radiologie interventionnelle dans de nombreuses maladies pancréatobiliaires bénignes ou malignes courantes dans la pratique clinique moderne, mais la canulation sélective des voies biliaires peut échouer dans jusqu'à 15 % des cas [1-6].

L'implication d'un échec d'accès biliaire endoscopique peut être importante pour les raisons suivantes : risque plus élevé de pancréatite post-CPRE (PPE), nécessité de procédures de secours telles que le drainage biliaire externe par radiologie interventionnelle, risques de complications liées au cathéter de drainage biliaire externe, y compris le cathéter. blocage [5-9].

Les techniques avancées de canulation de la CPRE telles que la canulation biliaire assistée par fil guide pancréatique avec ou sans stenting pancréatique et la papillotomie prédécoupée sont recommandées par les lignes directrices chez les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires, mais elles ne sont pas sans limites [1,2,6]. Si la canulation du canal pancréatique n'est pas réalisable ou si la canulation biliaire assistée par fil guide pancréatique échoue, une papillotomie prédécoupée en utilisant l'une des 3 techniques de prédécoupe acceptées : 1) papillotomie prédécoupée conventionnelle au couteau à aiguille, 2) fistulotomie prédécoupée au couteau à aiguille ou 3) papillotomie transpancréatique prédécoupée par papillotome, peut être réalisée en fonction de l'expertise institutionnelle [1,2,6]. Malgré un succès plus élevé de canulation biliaire par papillotomie prédécoupée par rapport à la canulation biliaire assistée par fil guide pancréatique, un risque plus élevé de PEP a également été traditionnellement associé à la papillotomie prédécoupée lorsqu'elle est réalisée après des tentatives de canulation prolongées [2,6]. D’un autre côté, de plus en plus de preuves suggèrent que le risque accru de PEP pourrait être lié aux tentatives persistantes de canulation avant la prédécoupe plutôt qu’à la papillotomie prédécoupée elle-même [2,6]. Dans une méta-analyse récente de 5 essais contrôlés randomisés comparant la « papillotomie précoce prédécoupée » aux techniques de canulation standard persistantes dans la CPRE en assistant des endoscopistes et des stagiaires en endoscopie avancée, l'incidence de la PPE n'était pas significativement différente entre la « papillotomie prédécoupée précoce » et la groupes de canulation standard [11].

La technique de rendez-vous guidée par EUS (EUS RV) est une nouvelle technique interventionnelle EUS avancée qui est de plus en plus pratiquée dans les centres tertiaires pour les patients présentant un échec d'accès biliaire par des techniques avancées de canulation CPRE [12-19]. Plusieurs variantes de procédures de drainage biliaire guidées par EUS ont été décrites, notamment les procédures de drainage transpapillaire (EUS RV pour l'accès biliaire, stenting antérograde guidé par EUS) et les procédures de drainage transmurales (cholédochoduodénostomie guidée par EUS, hépaticogastrostomie guidée par EUS) [12]. EUS RV peut être appliqué dans des affections biliaires bénignes et malignes comme technique de sauvetage en cas d'accès biliaire difficile lorsque la papille majeure est accessible [12-15]. EUS RV implique les étapes clés suivantes : accès au canal biliaire dilaté par une aiguille EUS sous guidage EUS, réalisation d'une cholangiographie, progression du fil-guide de rendez-vous dans le canal biliaire et hors de la papille principale dans le duodénum, ​​et échange de l'échoendoscope vers un duodénoscope pour compléter la procédure en récupérant le fil-guide de rendez-vous dans le duodénoscope ou par canulation le long du fil-guide de rendez-vous [13]. Étant donné que l'EUS RV permet un accès biliaire en ciblant le canal biliaire dilaté avec passage antérograde du fil guide du canal biliaire à travers l'orifice papillaire, cela entraînerait théoriquement un risque plus faible de PPE liée à la procédure par rapport à une papillotomie précoupée précoce.

Dans des lignes directrices consensuelles récemment publiées sur la prise en charge optimale des procédures interventionnelles d'EUS proposées par des experts de notre groupe de recherche en endoscopie et d'autres institutions membres du groupe asiatique EUS, le drainage biliaire guidé par EUS est recommandé comme procédure de choix pour le drainage biliaire chez les patients atteints de L’ERCP a échoué lorsqu’une expertise est disponible sur la base de preuves de haut niveau [17]. Le succès technique de l'EUS RV a augmenté au fil du temps pour atteindre 73 % à 100 % dans les études publiées après 2012 [13-20].

Les études comparant directement l'EUS RV et la papillotomie précoupée chez les patients ayant un accès biliaire difficile restent rares. Dans une étude rétrospective monocentrique publiée en 2012 comparant les résultats cliniques de 58 procédures EUS RV et de 144 procédures de papillotomie précoupées chez des patients présentant un échec de canulation des voies biliaires dans la CPRE, Dhir V et al ont rapporté un succès technique significativement plus élevé de l'accès biliaire en première séance (98 % vs 90 %, p = 0,038) et un taux d'événements indésirables plus faible (3,4 % vs 6,9 %, p = 0,27) dans le groupe EUS RV [19]. Dans une étude rétrospective multicentrique publiée en 2017 par Lee A et al comparant les résultats cliniques de 50 procédures de drainage transmural EUS RV + 11 EUS-guidées par drainage et de 142 procédures de papillotomie prédécoupées chez des patients présentant un échec de canulation des voies biliaires dans la CPRE, un succès technique plus élevé de la biliaire l’accès (94 % vs 75 %) a également été démontré dans le groupe EUS RV [20].

Malgré les résultats prometteurs de l'EUS RV chez les patients présentant un échec de canulation biliaire par des techniques avancées de CPRE, il n'y a pas eu d'essai contrôlé randomisé dédié comparant directement EUS RV et une papillotomie prédécoupée précoce chez les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires. Nous visons à mener un essai contrôlé randomisé multicentrique comparant l'efficacité clinique de ces 2 techniques avancées d'accès biliaire endoscopique chez les patients présentant une canulation difficile des voies biliaires dans la CPRE.