Rendezvous endoscopico guidato da ultrasuoni e papillotomia pretagliata (ERVPP)

La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è la modalità terapeutica preferita rispetto alle procedure chirurgiche o di radiologia interventistica in molte comuni malattie pancreatobiliari benigne o maligne nella pratica clinica moderna, ma l’incannulamento selettivo del dotto biliare può fallire fino al 15% dei casi [1-6].

Le implicazioni del mancato accesso biliare endoscopico possono essere sostanziali per i seguenti motivi: rischio più elevato di pancreatite post-ERCP (PEP), necessità di procedure di salvataggio come il drenaggio biliare esterno mediante radiologia interventistica, rischi di complicanze correlate al drenaggio biliare esterno, compreso il catetere. blocco [5-9].

Le tecniche avanzate di cannulazione ERCP come l'incannulazione biliare pancreatica assistita da filo guida con o senza stent pancreatico e la papillotomia pretagliata sono raccomandate dalle linee guida nei pazienti con difficile cannulazione del dotto biliare, ma non sono prive di limitazioni [1,2,6]. Se l'incannulamento del dotto pancreatico non è fattibile o l'incannulamento biliare pancreatico assistito da filo guida fallisce, eseguire la papillotomia pretagliata utilizzando una delle 3 tecniche pretagliate accettate: 1) papillotomia pretagliata convenzionale con coltello ad ago, 2) fistulotomia pretagliata con coltello ad ago o 3) papillotomia pretagliata transpancreatica mediante papillotomo, può essere eseguito a seconda delle competenze istituzionali [1,2,6]. Nonostante un maggiore successo nell’incannulamento biliare mediante papillotomia pretagliata rispetto all’incannulamento biliare pancreatico assistito da filo guida, un rischio più elevato di PEP è stato tradizionalmente associato anche alla papillotomia pretagliata quando viene eseguita dopo tentativi prolungati di incannulamento [2,6]. D’altra parte, vi sono prove crescenti che suggeriscono che l’aumento del rischio di PEP potrebbe essere correlato ai persistenti tentativi di incannulamento prima del pretaglio piuttosto che alla papillotomia pretagliata stessa [2,6]. In una recente meta-analisi di 5 studi randomizzati e controllati che hanno confrontato la "papillotomia pretagliata precoce" con le tecniche di incannulamento standard persistente nell'ERCP, condotti da endoscopisti e tirocinanti in endoscopia avanzata, l'incidenza della PEP non era significativamente diversa tra la "papillotomia pretagliata precoce" e la papillotomia persistente. gruppi di cannulazione standard [11].

La tecnica di rendezvous guidato dall'EUS (EUS RV) è una nuova tecnica EUS interventistica avanzata che è stata sempre più eseguita nei centri terziari per pazienti con accesso biliare fallito mediante tecniche avanzate di cannulazione ERCP [12-19]. Sono state descritte diverse varianti delle procedure di drenaggio biliare guidate dall'EUS, comprese le procedure di drenaggio transpapillare (RV EUS per l'accesso biliare, stent anterogrado guidato dall'EUS) e le procedure di drenaggio transmurale (coledocoduodenostomia guidata dall'EUS, epaticogastrostomia guidata dall'EUS) [12]. L’EUS RV può essere applicata in condizioni biliari sia benigne che maligne come tecnica di salvataggio per l’accesso biliare difficile quando la papilla maggiore è accessibile [12-15]. L'EUS RV prevede i seguenti passaggi chiave: accesso al dotto biliare dilatato mediante un ago EUS sotto guida EUS, esecuzione del colangiogramma, avanzamento del filo guida di rendezvous nel dotto biliare e dalla papilla maggiore nel duodeno e scambio dell'ecoendoscopio di nuovo al dotto biliare. un duodenoscopio per completare la procedura recuperando il filo guida del rendezvous nel duodenoscopio o mediante incannulazione accanto al filo guida del rendezvous [13]. Poiché l'EUS RV ottiene l'accesso biliare prendendo di mira il dotto biliare dilatato con passaggio anterogrado del filo guida dal dotto biliare attraverso l'orifizio papillare, teoricamente ciò comporterebbe un rischio inferiore di PEP correlata alla procedura rispetto alla papillotomia pretagliata precoce.

In una linea guida di consenso pubblicata di recente sulla gestione ottimale delle procedure EUS interventistiche, proposta dagli esperti del nostro gruppo di ricerca sull'endoscopia e di altri istituti membri dell'Asian EUS Group, il drenaggio biliare guidato dall'EUS è raccomandato come procedura di scelta per il drenaggio biliare nei pazienti con ERCP fallito quando sono disponibili competenze basate su prove di alto livello [17]. Il successo tecnico dell’EUS RV è aumentato nel tempo dal 73% al 100% negli studi pubblicati dopo il 2012 [13-20].

Gli studi che confrontano direttamente l’EUS RV e la papillotomia pretagliata in pazienti con accesso biliare difficile rimangono scarsi. In uno studio retrospettivo su un singolo centro pubblicato nel 2012, confrontando i risultati clinici di 58 procedure EUS RV e 144 procedure di papillotomia pretagliata in pazienti con incannulamento del dotto biliare fallito in ERCP, Dhir V et al hanno riportato un successo tecnico significativamente più elevato dell'accesso biliare nella prima sessione (98 % vs 90%, p = 0,038) e un tasso di eventi avversi inferiore (3,4% vs 6,9%, p = 0,27) nel gruppo EUS RV [19]. In uno studio retrospettivo multicentrico pubblicato nel 2017 da Lee A et al., che confrontava i risultati clinici di 50 procedure EUS RV + 11 procedure di drenaggio transmurale guidate EUS e 142 procedure di papillotomia pretagliata in pazienti con incannulamento fallito del dotto biliare in ERCP, un successo tecnico più elevato l’accesso (94% vs 75%) è stato dimostrato anche nel gruppo EUS RV [20].

Nonostante i risultati promettenti dell’EUS RV in pazienti con incannulamento biliare fallito mediante tecniche ERCP avanzate, non esiste alcuno studio randomizzato e controllato dedicato che confronti direttamente l’EUS RV e la papillotomia pretagliata precoce in pazienti con difficile incannulamento del dotto biliare. Il nostro obiettivo è condurre uno studio multicentrico randomizzato e controllato che confronti l'efficacia clinica di queste 2 tecniche avanzate di accesso biliare endoscopico in pazienti con difficile incannulamento del dotto biliare in ERCP.