Endoskopowe spotkanie pod kontrolą USG a papillotomia z precutem (ERVPP)

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest preferowaną metodą terapeutyczną w porównaniu z zabiegami chirurgicznymi lub radiologią interwencyjną w wielu powszechnych łagodnych lub złośliwych chorobach trzustki i dróg żółciowych we współczesnej praktyce klinicznej, ale selektywna kaniulacja dróg żółciowych może zakończyć się niepowodzeniem nawet w 15% przypadków [1-6].

Konsekwencje nieudanego endoskopowego dostępu żółci do dróg żółciowych mogą być istotne z następujących powodów: wyższe ryzyko zapalenia trzustki (PEP) po ECPW, konieczność zastosowania procedur ratunkowych, takich jak zewnętrzny drenaż dróg żółciowych za pomocą radiologii interwencyjnej, ryzyko powikłań związanych z cewnikiem, w tym cewnika, drenażu dróg żółciowych zewnętrznych blokada [5-9].

Zaawansowane techniki kaniulacji ERCP, takie jak kaniulacja dróg żółciowych wspomagana prowadnikiem trzustkowym ze stentowaniem trzustki lub bez niej oraz papillotomia z nacięciem są zalecane w wytycznych u pacjentów z trudną kaniulacją dróg żółciowych, ale nie są one pozbawione ograniczeń [1,2,6]. Jeżeli kaniulacja przewodu trzustkowego nie jest możliwa lub kaniulacja dróg żółciowych wspomagana prowadnikiem trzustkowym nie powiedzie się, należy wykonać papillotomię z nacięciem wstępnym, stosując jedną z 3 akceptowanych technik nacięcia wstępnego: 1) konwencjonalną papillotomię z nacięciem wstępnym za pomocą noża igłowego, 2) Fistulotomię z nacięciem za pomocą noża igłowego lub 3) papillotomię z nacięciem przeztrzustkowym za pomocą papillotomu, można wykonać w zależności od specjalistycznej wiedzy instytucji [1,2,6]. Pomimo większej skuteczności kaniulacji dróg żółciowych za pomocą wstępnie naciętej papillotomii w porównaniu z kaniulacją dróg żółciowych wspomaganą prowadnikiem trzustkowym, tradycyjnie wiąże się większe ryzyko PEP z wcześniej naciętą papillotomią, gdy jest ona wykonywana po długotrwałych próbach kaniulacji [2,6]. Z drugiej strony istnieje coraz więcej dowodów sugerujących, że zwiększone ryzyko PEP może być związane z uporczywymi próbami kaniulacji przed nacięciem, a nie z samą papillotomią z wcześniej nacięciem [2,6]. W niedawnej metaanalizie 5 randomizowanych, kontrolowanych badań porównujących „wczesną papillotomię z wcześniej nacięciem” ze standardowymi technikami trwałej kaniulacji w ECPW, przeprowadzoną wśród endoskopistów i stażystów zajmujących się zaawansowaną endoskopią, częstość występowania PEP nie różniła się istotnie pomiędzy „wczesną papillotomią z wcześniej nacięciem” a trwałą papillotomią. standardowe grupy kaniulacji [11].

Technika spotkania pod kontrolą EUS (EUS RV) to nowa, zaawansowana technika interwencyjna EUS, która jest coraz częściej stosowana w ośrodkach trzeciego stopnia u pacjentów z nieudanym dostępem do dróg żółciowych za pomocą zaawansowanych technik kaniulacji ERCP [12-19]. Opisano kilka odmian procedur drenażu dróg żółciowych pod kontrolą EUS, w tym drenaż przezbrodawkowy (EUS RV do dostępu żółciowego, stentowanie antegrade pod kontrolą EUS) i drenaż przezścienny (choledochoduodenostomia pod kontrolą EUS, hepatikogastrostomia pod kontrolą EUS) [12]. EUS RV można stosować zarówno w łagodnych, jak i złośliwych schorzeniach dróg żółciowych, jako technikę ratunkową w przypadku trudnego dostępu do dróg żółciowych, gdy dostępna jest brodawka większa [12-15]. EUS RV obejmuje następujące kluczowe etapy: dostęp do poszerzonego przewodu żółciowego za pomocą igły EUS pod kontrolą EUS, wykonanie cholangiogramu, wprowadzenie prowadnika rendezvous do przewodu żółciowego i z brodawki większej do dwunastnicy oraz wymianę echoendoskopu z powrotem na duodenoskop, aby zakończyć procedurę poprzez wprowadzenie prowadnika spotkania do duodenoskopu lub kaniulację wzdłuż prowadnika spotkania [13]. Ponieważ EUS RV zapewnia dostęp do dróg żółciowych poprzez nakierowanie na poszerzony przewód żółciowy z przednim przejściem prowadnika z przewodu żółciowego przez ujście brodawki, teoretycznie wiąże się to z niższym ryzykiem PEP związanego z zabiegiem w porównaniu z wczesną papillotomią z wyprzedzeniem.

W niedawno opublikowanych wytycznych konsensusu w sprawie optymalnego postępowania w interwencyjnych procedurach EUS, zaproponowanych przez ekspertów z naszej grupy badawczej ds. endoskopii i innych instytucji członkowskich azjatyckiej grupy EUS, drenaż żółci pod kontrolą EUS jest zalecany jako procedura z wyboru w drenażu żółci u pacjentów z nie powiódł się ECPW, gdy dostępna jest specjalistyczna wiedza oparta na dowodach wysokiego poziomu [17]. Sukces techniczny EUS RV wzrósł z czasem do 73% do 100% w badaniach opublikowanych po 2012 roku [13-20].

Badania bezpośrednio porównujące EUS RV i wcześniej naciętą papillotomię u pacjentów z utrudnionym dostępem do dróg żółciowych są nadal nieliczne. W jednoośrodkowym retrospektywnym badaniu opublikowanym w 2012 roku, porównującym wyniki kliniczne 58 zabiegów EUS RV i 144 zabiegów papillotomii z nacięciem u pacjentów z nieudaną kaniulacją dróg żółciowych w trakcie ECPW, Dhir V i wsp. odnotowali znacznie większą skuteczność techniczną dostępu żółciowego w pierwszej sesji (98 % vs 90%, p = 0,038) i niższy odsetek zdarzeń niepożądanych (3,4% vs 6,9%, p = 0,27) w grupie EUS RV [19]. W wieloośrodkowym badaniu retrospektywnym opublikowanym w 2017 roku przez Lee A i wsp. porównującym wyniki kliniczne 50 zabiegów drenażu przezściennego pod kontrolą EUS RV + 11 zabiegów drenażu przezściennego pod kontrolą EUS i 142 zabiegów papillotomii z nacięciem u pacjentów z nieudaną kaniulacją dróg żółciowych w ECPW, większy sukces techniczny dróg żółciowych dostęp (94% vs 75%) wykazano także w grupie EUS RV [20].

Pomimo obiecujących wyników EUS RV u pacjentów, u których kaniulacja dróg żółciowych nie powiodła się za pomocą zaawansowanych technik ERCP, nie przeprowadzono dedykowanego, randomizowanego, kontrolowanego badania bezpośrednio porównującego EUS RV i wczesną papillotomię z wcześniejszym nacięciem u pacjentów z trudną kaniulacją dróg żółciowych. Naszym celem jest przeprowadzenie wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania porównującego skuteczność kliniczną tych 2 zaawansowanych technik endoskopowego dostępu żółciowego u pacjentów z trudną kaniulacją dróg żółciowych w ERCP.