Encontro guiado por ultrassom endoscópico versus papilotomia pré-cortada (ERVPP)

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é a modalidade terapêutica preferida em relação à cirurgia ou procedimentos de radiologia intervencionista em muitas doenças pancreatobiliares benignas ou malignas comuns na prática clínica moderna, mas a canulação seletiva do ducto biliar pode falhar em até 15% dos casos [1-6].

A implicação da falha no acesso biliar endoscópico pode ser substancial pelas seguintes razões: maior risco de pancreatite pós-CPRE (PEP), necessidade de procedimentos de resgate, como drenagem biliar externa por radiologia intervencionista, riscos de complicações relacionadas ao cateter de drenagem biliar externa, incluindo cateter bloqueio [5-9].

Técnicas avançadas de canulação de CPRE, como canulação biliar assistida por fio-guia pancreático, com ou sem implante de stent pancreático e papilotomia pré-cortada, são recomendadas por diretrizes em pacientes com canulação difícil do ducto biliar, mas não são isentas de limitações [1,2,6]. Se a canulação do ducto pancreático não for viável ou a canulação biliar assistida por fio-guia pancreático falhar, papilotomia pré-cortada usando 1 das 3 técnicas pré-cortadas aceitas: 1) papilotomia pré-cortada convencional com bisturi de agulha, 2) fistulotomia pré-cortada por bisturi de agulha ou 3) papilotomia pré-cortada transpancreática por papilótomo, pode ser realizado dependendo da expertise institucional [1,2,6]. Apesar de um maior sucesso na canulação biliar por papilotomia pré-cortada quando comparada à canulação biliar assistida por fio-guia pancreático, um risco maior de PEP também tem sido tradicionalmente associado à papilotomia pré-cortada quando esta é realizada após tentativas prolongadas de canulação [2,6]. Por outro lado, tem havido evidências crescentes que sugerem que o risco aumentado de PEP pode estar relacionado às tentativas persistentes de canulação antes do pré-corte, e não à papilotomia pré-cortada em si [2,6]. Em uma meta-análise recente de 5 ensaios clínicos randomizados comparando a "papilotomia pré-cortada precoce" com técnicas de canulação padrão persistentes em CPRE por endoscopistas e estagiários em endoscopia avançada, a incidência de PEP não foi significativamente diferente entre a "papilotomia pré-cortada precoce" e a persistente grupos de canulação padrão [11].

A técnica de encontro guiada por EUS (EUS RV) é uma nova técnica intervencionista avançada de EUS que tem sido cada vez mais realizada em centros terciários para pacientes com falha no acesso biliar por técnicas avançadas de canulação de CPRE [12-19]. Diversas variações de procedimentos de drenagem biliar guiados por EUS foram descritas, incluindo procedimentos de drenagem transpapilar (EUS RV para acesso biliar, implante de stent anterógrado guiado por EUS) e procedimentos de drenagem transmural (coledocoduodenostomia guiada por EUS, hepaticogastrostomia guiada por EUS) [12]. A EUS RV pode ser aplicada em condições biliares benignas e malignas como técnica de resgate para acesso biliar difícil quando a papila maior está acessível [12–15]. A EUS RV envolve as seguintes etapas principais: acesso do ducto biliar dilatado por uma agulha de EUS sob orientação da EUS, realização do colangiograma, avanço do fio-guia de encontro no ducto biliar e fora da papila principal para o duodeno, e troca do ecoendoscópio de volta para um duodenoscópio para completar o procedimento recuperando o fio-guia de encontro no duodenoscópio ou por canulação ao lado do fio-guia de encontro [13]. Como a EUS RV atinge o acesso biliar visando o ducto biliar dilatado com passagem anterógrada do fio-guia do ducto biliar através do orifício papilar, teoricamente isso acarretaria um risco menor de PEP relacionada ao procedimento quando comparado à papilotomia pré-cortada precoce.

Em diretrizes de consenso recentemente publicadas sobre o manejo ideal em procedimentos intervencionistas de USE propostos por especialistas do nosso grupo de pesquisa em endoscopia e outras instituições membros do Grupo Asiático de USE, a drenagem biliar guiada por USE é recomendada como o procedimento de escolha para drenagem biliar em pacientes com falhou na CPRE quando há experiência disponível com base em evidências de alto nível [17]. O sucesso técnico da EUS RV aumentou ao longo do tempo para 73% a 100% em estudos publicados após 2012 [13-20].

Estudos comparando diretamente EUS RV e papilotomia pré-cortada em pacientes com difícil acesso biliar permanecem escassos. Em um estudo retrospectivo de centro único publicado em 2012, comparando os resultados clínicos de 58 procedimentos EUS RV e 144 procedimentos de papilotomia pré-cortada em pacientes com falha na canulação do ducto biliar na CPRE, Dhir V et al relataram um sucesso técnico significativamente maior na primeira sessão de acesso biliar (98 % vs 90%, p = 0,038) e uma menor taxa de eventos adversos (3,4% vs 6,9%, p = 0,27) no grupo EUS RV [19]. Em um estudo retrospectivo multicêntrico publicado em 2017 por Lee A et al comparando os resultados clínicos de 50 EUS RV + 11 procedimentos de drenagem transmural guiados por EUS e 142 procedimentos de papilotomia pré-cortada em pacientes com falha na canulação do ducto biliar na CPRE, um maior sucesso técnico da via biliar o acesso (94% vs 75%) também foi demonstrado no grupo EUS RV [20].

Apesar dos resultados promissores da EUS RV em pacientes com falha na canulação biliar por técnicas avançadas de CPRE, não houve nenhum ensaio clínico randomizado dedicado comparando diretamente a EUS RV e a papilotomia pré-cortada precoce em pacientes com dificuldade de canulação do ducto biliar. Nosso objetivo é realizar um ensaio multicêntrico randomizado controlado comparando a eficácia clínica destes 2 técnicas avançadas de acesso biliar endoscópico em pacientes com difícil canulação do ducto biliar na CPRE.