Encuentro endoscópico guiado por ultrasonido versus papilotomía precortada (ERVPP)

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la modalidad terapéutica preferida sobre la cirugía o los procedimientos de radiología intervencionista en muchas enfermedades pancreatobiliares benignas o malignas comunes en la práctica clínica moderna, pero la canulación selectiva del conducto biliar puede fallar hasta en un 15% de los casos [1-6].

La implicación de un acceso biliar endoscópico fallido puede ser sustancial por las siguientes razones: mayor riesgo de pancreatitis post-CPRE (PEP), necesidad de procedimientos de rescate como drenaje biliar externo mediante radiología intervencionista, riesgos de complicaciones relacionadas con el catéter de drenaje biliar externo, incluido el catéter. bloqueo [5-9].

Las guías recomiendan técnicas avanzadas de canulación de CPRE, como la canulación biliar asistida por guía pancreática con o sin colocación de stent pancreático y la papilotomía precortada en pacientes con canulación difícil del conducto biliar, pero no están exentas de limitaciones [1,2,6]. Si la canulación del conducto pancreático no es factible o la canulación biliar asistida por guía pancreática falla, papilotomía precortada usando 1 de las 3 técnicas de precorte aceptadas: 1) papilotomía precortada convencional con bisturí, 2) fistulotomía precortada con bisturí o 3) papilotomía precortada transpancreática mediante papilotomo, se puede realizar dependiendo de la experiencia institucional [1,2,6]. A pesar de un mayor éxito de la canulación biliar mediante papilotomía precortada en comparación con la canulación biliar asistida por guía pancreática, tradicionalmente también se ha asociado un mayor riesgo de PEP con la papilotomía precortada cuando se realiza después de intentos prolongados de canulación [2,6]. Por otro lado, cada vez hay más pruebas que sugieren que el mayor riesgo de PEP puede estar relacionado con los intentos persistentes de canulación antes del precorte en lugar de con la papilotomía precortada en sí misma [2,6]. En un metanálisis reciente de 5 ensayos controlados aleatorios que compararon la "papilotomía precortada temprana" con técnicas de canulación estándar persistentes en CPRE realizados por endoscopistas asistentes y aprendices de endoscopia avanzada, la incidencia de PEP no fue significativamente diferente entre la "papilotomía precortada temprana" y la papilotomía persistente. grupos de canulación estándar [11].

La técnica de encuentro guiada por USE (EUS RV) es una novedosa técnica intervencionista avanzada de USE que se ha realizado cada vez más en centros terciarios para pacientes con acceso biliar fallido mediante técnicas avanzadas de canulación de CPRE [12-19]. Se han descrito varias variaciones de los procedimientos de drenaje biliar guiados por USE, incluidos los procedimientos de drenaje transpapilar (USE RV para acceso biliar, colocación de stent anterógrado guiado por USE) y procedimientos de drenaje transmural (coledocoduodenostomía guiada por USE, hepaticogastrostomía guiada por USE) [12]. La USE RV se puede aplicar en afecciones biliares tanto benignas como malignas como técnica de rescate para el acceso biliar difícil cuando la papila mayor es accesible [12-15]. EUS RV implica los siguientes pasos clave: acceso al conducto biliar dilatado mediante una aguja de EUS bajo guía de EUS, realización de colangiografía, avance de la guía de encuentro dentro del conducto biliar y fuera de la papila mayor hacia el duodeno, e intercambio del ecoendoscopio de regreso al conducto biliar dilatado mediante una aguja de EUS bajo guía de EUS. un duodenoscopio para completar el procedimiento recuperando la guía de encuentro en el duodenoscopio o mediante canulación a lo largo de la guía de encuentro [13]. Debido a que la EUS RV logra el acceso biliar al dirigirse al conducto biliar dilatado con un paso anterógrado de la guía desde el conducto biliar a través del orificio papilar, teóricamente esto conllevaría un menor riesgo de PEP relacionada con el procedimiento en comparación con la papilotomía precortada temprana.

En una guía de consenso publicada recientemente sobre el manejo óptimo en procedimientos intervencionistas de USE propuesta por expertos de nuestro grupo de investigación en endoscopia y otras instituciones miembros del Grupo Asiático de USE, se recomienda el drenaje biliar guiado por USE como el procedimiento de elección para el drenaje biliar en pacientes con La CPRE falló cuando se dispone de experiencia basada en evidencia de alto nivel [17]. El éxito técnico de la USE RV ha aumentado con el tiempo entre un 73% y un 100% en estudios publicados después de 2012 [13-20].

Los estudios que comparan directamente la USE VD y la papilotomía precortada en pacientes con difícil acceso biliar siguen siendo escasos. En un estudio retrospectivo de un solo centro publicado en 2012 que comparó los resultados clínicos de 58 procedimientos de USE VD y 144 procedimientos de papilotomía precortada en pacientes con canulación fallida del conducto biliar en CPRE, Dhir V et al informaron un éxito técnico significativamente mayor en la primera sesión del acceso biliar (98 % vs 90%, p = 0,038) y una menor tasa de eventos adversos (3,4% vs 6,9%, p = 0,27) en el grupo de USE RV [19]. En un estudio retrospectivo multicéntrico publicado en 2017 por Lee A et al que compara los resultados clínicos de 50 USE RV + 11 procedimientos de drenaje transmural guiados por USE y 142 procedimientos de papilotomía precortada en pacientes con canulación fallida del conducto biliar en CPRE, se observó un mayor éxito técnico de la vía biliar. el acceso (94% frente a 75%) también se demostró en el grupo de USE VD [20].

A pesar de los resultados prometedores de la USE RV en pacientes con canulación biliar fallida mediante técnicas avanzadas de CPRE, no ha habido ningún ensayo controlado aleatorio dedicado que compare directamente la USE RV y la papilotomía precortada temprana en pacientes con canulación difícil del conducto biliar. Nuestro objetivo es realizar un ensayo controlado aleatorio multicéntrico que compare la eficacia clínica de estos 2 técnicas avanzadas de acceso biliar endoscópico en pacientes con canulación difícil del conducto biliar en CPRE.