Endoskopisches ultraschallgeführtes Rendezvous versus vorgeschnittene Papillotomie (ERVPP)

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist in der modernen klinischen Praxis bei vielen häufigen gutartigen oder bösartigen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse die bevorzugte Therapiemethode gegenüber chirurgischen Eingriffen oder interventionellen radiologischen Verfahren. Die selektive Gallengangskanülierung kann jedoch in bis zu 15 % der Fälle fehlschlagen [1–6].

Die Auswirkungen eines fehlgeschlagenen endoskopischen Gallenzugangs können aus folgenden Gründen erheblich sein: höheres Risiko einer post-ERCP-Pankreatitis (PEP), Notwendigkeit von Rettungsmaßnahmen wie externer Gallendrainage durch interventionelle Radiologie, Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit externen Gallendrainagekathetern, einschließlich Katheter Blockade [5-9].

Fortgeschrittene ERCP-Kanülierungstechniken wie die führungsdrahtgestützte Gallengangskanülierung der Bauchspeicheldrüse mit oder ohne Pankreasstenting und die vorgeschnittene Papillotomie werden in den Leitlinien bei Patienten mit schwieriger Gallengangskanülierung empfohlen, sind jedoch nicht ohne Einschränkungen [1,2,6]. Wenn eine Kanülierung des Pankreasgangs nicht möglich ist oder die führungsdrahtgestützte Gallenkanülierung des Pankreas fehlschlägt, erfolgt eine vorgeschnittene Papillotomie mit einer der drei anerkannten vorgeschnittenen Techniken: 1) konventionelle vorgeschnittene Papillotomie mit einem Nadelmesser, 2) vorgeschnittene Fistulotomie mit einem Nadelmesser oder 3) transpankreatische vorgeschnittene Papillotomie mittels Papillotom kann je nach institutioneller Expertise durchgeführt werden [1,2,6]. Obwohl eine vorgeschnittene Papillotomie einen größeren Erfolg bei der Gallengangskanülierung im Vergleich zur Gallengangskanülierung mit Pankreasführungsdraht aufweist, ist traditionell auch ein höheres PEP-Risiko mit einer vorgeschnittenen Papillotomie verbunden, wenn diese nach längeren Kanülierungsversuchen durchgeführt wird [2,6]. Andererseits gibt es immer mehr Hinweise darauf, dass das erhöhte PEP-Risiko möglicherweise eher mit den anhaltenden Kanülierungsversuchen vor der vorgeschnittenen Papillotomie als mit der vorgeschnittenen Papillotomie selbst zusammenhängt [2,6]. In einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse von 5 randomisierten kontrollierten Studien, in denen die „frühe vorgeschnittene Papillotomie“ mit persistenten Standardkanülierungstechniken bei der ERCP verglichen wurde, die von behandelnden Endoskopikern und fortgeschrittenen Endoskopie-Auszubildenden durchgeführt wurde, unterschied sich die PEP-Inzidenz zwischen der „frühen vorgeschnittenen Papillotomie“ und der persistierenden nicht signifikant Standardkanülierungsgruppen [11].

Die EUS-gesteuerte Rendezvous-Technik (EUS RV) ist eine neuartige fortschrittliche interventionelle EUS-Technik, die zunehmend in Tertiärzentren für Patienten mit fehlgeschlagenem Gallenzugang durch fortschrittliche ERCP-Kanülierungstechniken durchgeführt wird [12–19]. Mehrere Variationen von EUS-gesteuerten Gallendrainageverfahren wurden beschrieben, darunter transpapilläre Drainageverfahren (EUS RV für Gallenzugang, EUS-gesteuerte antegrade Stenting) und transmurale Drainageverfahren (EUS-gesteuerte Choledochoduodenostomie, EUS-gesteuerte Hepatikogastrostomie) [12]. EUS RV kann sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Gallenerkrankungen als Rettungstechnik für schwierigen Gallenzugang eingesetzt werden, wenn die große Papille zugänglich ist [12–15]. EUS RV umfasst die folgenden Schlüsselschritte: Zugang zum erweiterten Gallengang durch eine EUS-Nadel unter EUS-Führung, Durchführung eines Cholangiogramms, Vorschieben des Rendezvous-Führungsdrahts in den Gallengang und aus der großen Papille in den Zwölffingerdarm und Austausch des Echoendoskops zurück ein Duodenoskop, um den Eingriff durch Zurückholen des Rendezvous-Führungsdrahts in das Duodenoskop oder durch Kanülierung entlang des Rendezvous-Führungsdrahts abzuschließen [13]. Da der EUS RV den Gallenzugang dadurch erreicht, dass er auf den erweiterten Gallengang zielt und den Führungsdraht antegrad vom Gallengang durch die Papillenöffnung führt, birgt dies theoretisch ein geringeres Risiko einer verfahrensbedingten PEP im Vergleich zur frühen vorgeschnittenen Papillotomie.

In kürzlich veröffentlichten Konsensrichtlinien zum optimalen Management bei interventionellen EUS-Verfahren, die von Experten unserer Endoskopie-Forschungsgruppe und anderen Mitgliedsinstitutionen der asiatischen EUS-Gruppe vorgeschlagen wurden, wird die EUS-gesteuerte Gallendrainage als Verfahren der Wahl für die Gallendrainage bei Patienten mit empfohlen Eine ERCP ist fehlgeschlagen, wenn Fachwissen auf der Grundlage hochgradiger Evidenz verfügbar ist [17]. Der technische Erfolg von EUS RV ist in Studien, die nach 2012 veröffentlicht wurden, im Laufe der Zeit auf 73 % bis 100 % gestiegen [13-20].

Studien, die EUS RV und vorgeschnittene Papillotomie bei Patienten mit schwierigem Gallenzugang direkt vergleichen, sind nach wie vor rar. In einer 2012 veröffentlichten retrospektiven Studie an einem einzigen Zentrum, in der die klinischen Ergebnisse von 58 EUS-RV-Eingriffen und 144 vorgeschnittenen Papillotomie-Eingriffen bei Patienten mit fehlgeschlagener Gallengangskanülierung bei ERCP verglichen wurden, berichteten Dhir V et al. über einen signifikant höheren technischen Erfolg des Gallenzugangs in der ersten Sitzung (98). % vs. 90 %, p = 0,038) und eine niedrigere Rate unerwünschter Ereignisse (3,4 % vs. 6,9 %, p = 0,27) in der EUS-RV-Gruppe [19]. In einer 2017 von Lee A et al. veröffentlichten multizentrischen retrospektiven Studie, in der die klinischen Ergebnisse von 50 EUS RV + 11 EUS-gesteuerten transmuralen Drainageverfahren und 142 vorgeschnittenen Papillotomieverfahren bei Patienten mit fehlgeschlagener Gallengangskanülierung bei ERCP verglichen wurden, wurde ein höherer technischer Erfolg der Gallengangskanüle festgestellt Der Zugang (94 % vs. 75 %) wurde auch in der EUS-RV-Gruppe nachgewiesen [20].

Trotz der vielversprechenden Ergebnisse von EUS RV bei Patienten mit fehlgeschlagener Gallengangskanülierung durch fortgeschrittene ERCP-Techniken gibt es keine spezielle randomisierte kontrollierte Studie, die EUS RV und frühe vorgeschnittene Papillotomie bei Patienten mit schwieriger Gallengangskanüle direkt vergleicht. Unser Ziel ist es, eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie durchzuführen, in der die klinische Wirksamkeit dieser beiden fortschrittlichen endoskopischen Gallengangszugangstechniken bei Patienten mit schwieriger Gallengangskanülierung bei ERCP verglichen wird.