Endoszkópos ultrahang-vezérelt Rendezvous versus Precut Papillotomia (ERVPP)

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) az előnyben részesített terápiás módszer a műtéttel vagy az intervenciós radiológiai eljárásokkal szemben számos gyakori jóindulatú vagy rosszindulatú pancreatobiliaris betegségben a modern klinikai gyakorlatban, de a szelektív epeutak kanülálása az esetek 15%-ában sikertelen lehet [1-6].

A sikertelen endoszkópos epeúti hozzáférés a következő okok miatt lehet jelentős: az ERCP utáni hasnyálmirigy-gyulladás (PEP) nagyobb kockázata, mentési eljárások szükségessége, például külső epeelvezetés beavatkozásos radiológiával, külső epeelvezető katéterrel kapcsolatos szövődmények kockázata, beleértve a katéter használatát elzáródás [5-9].

A fejlett ERCP kanülálási technikákat, mint például a hasnyálmirigy vezetődróttal segített epekanülálást hasnyálmirigy stenttel vagy anélkül, és az előre vágott papillotomiát javasolják a nehéz epeúti kanülálásban szenvedő betegek számára, de ezek nem korlátlanok [1,2,6]. Ha a hasnyálmirigy-csatorna kanülálása nem kivitelezhető, vagy a hasnyálmirigy vezetődróttal segített epekanülálás sikertelen, végezzen elővágott papillotomiát a 3 elfogadott precut technika egyikével: 1) hagyományos elővágott papillotomia tűkéssel, 2) elővágott fistulotómia tűkéssel, vagy papillotomia tűvel 3) precutotomiás knife papillotommal, intézményi szakértelem függvényében végezhető [1,2,6]. Annak ellenére, hogy a hasnyálmirigy-vezetődróttal segített epekanülációval összehasonlítva az előrevágott papillotomia nagyobb epekanülálási sikert ér el, hagyományosan a PEP magasabb kockázatát is összefüggésbe hozzák az előre vágott papillotomiával, ha azt hosszan tartó kanülálási kísérletek után hajtják végre [2,6]. Másrészt egyre több bizonyíték támasztja alá, hogy a PEP fokozott kockázata inkább a premetszés előtti tartós kanülálási kísérletekkel függhet össze, nem pedig magától az elővágott papillotomiától [2,6]. A közelmúltban végzett 5 randomizált, kontrollos vizsgálat metaanalízisében, amelyekben összehasonlították a "korai precut papillotomiát" az ERCP-ben alkalmazott tartós standard kanülálási technikákkal, amelyeket endoszkóposok és haladó endoszkópos gyakornokok vettek igénybe, a PEP előfordulása nem különbözött szignifikánsan a "korai precut papillotomia" és a perzisztens papillotomia között. standard kanülációs csoportok [11].

Az EUS-vezérelt randevúzási technika (EUS RV) egy új, fejlett intervenciós EUS technika, amelyet egyre gyakrabban végeznek felsőfokú centrumokban olyan betegeknél, akiknél a fejlett ERCP kanülálási technikák révén sikertelen volt az epevezeték [12-19]. Az EUS által irányított epeelvezetési eljárások számos változatát leírták, beleértve a transzpapilláris drenázs eljárásokat (EUS RV az epeúti hozzáféréshez, EUS által vezérelt antegrád stentelés) és a transzmurális drenázs eljárásokat (EUS által vezérelt choledochoduodenostomia, EUS által irányított hepaticogastrostomia) [12]. Az EUS RV jóindulatú és rosszindulatú epeúti állapotokban is alkalmazható mentőtechnikaként a nehéz epeúti hozzáféréshez, amikor a fő papilla hozzáférhető [12-15]. Az EUS RV a következő kulcsfontosságú lépéseket tartalmazza: hozzáférés a kitágult epeúthoz EUS tűvel EUS irányítása mellett, cholangiogram elvégzése, a találkozási vezetődrót előretolása az epevezetékbe és a fő papillából a duodenumba, valamint az echoendoszkóp visszahelyezése duodenoszkóp az eljárás befejezéséhez a találkozási vezetődrót duodenoszkópba való visszahelyezésével vagy a találkozási vezetődrót melletti kanülálással [13]. Mivel az EUS RV úgy éri el az epevezetéket, hogy a kitágult epevezetéket úgy irányítja, hogy az epevezetékből az epevezetékből a papilláris nyíláson keresztül előrehaladott vezetődrót halad át, elméletileg ez alacsonyabb kockázatot jelent az eljárással összefüggő PEP kialakulására, összehasonlítva a korai elővágott papillotomiával.

Az endoszkópos kutatócsoportunk és az ázsiai EUS-csoport más tagintézményei által javasolt, az intervenciós EUS eljárások optimális kezeléséről szóló, nemrégiben közzétett konszenzusos irányelvekben az EUS által irányított epeelvezetést javasolják az epeelvezetésre olyan betegeknél. sikertelen ERCP, ha magas szintű bizonyítékokon alapuló szakértelem áll rendelkezésre [17]. Az EUS RV technikai sikere idővel 73%-ról 100%-ra nőtt a 2012 után publikált tanulmányokban [13-20].

Ritkán állnak rendelkezésre olyan tanulmányok, amelyek közvetlenül hasonlították össze az EUS RV-t és az előre vágott papillotomiát olyan betegeknél, akiknél az epevezeték nehezen hozzáférhető. Egy 2012-ben közzétett egyetlen központban végzett retrospektív tanulmányban, amelyben 58 EUS RV eljárás és 144 előre vágott papillotomiás eljárás klinikai eredményeit hasonlították össze ERCP-ben sikertelen epevezeték-kanülációban szenvedő betegeknél, Dhir V és munkatársai szignifikánsan magasabb első ülésszak technikai sikeréről számoltak be az epeúti hozzáférés terén (98). % vs 90%, p = 0,038) és alacsonyabb nemkívánatos események aránya (3,4% vs 6,9%, p = 0,27) az EUS RV csoportban [19]. Egy 2017-ben Lee A és munkatársai által közzétett többközpontú retrospektív tanulmányban 50 EUS RV + 11 EUS által irányított transzmurális drenázsi eljárás és 142 előre vágott papillotomiás eljárás klinikai eredményeit hasonlították össze ERCP-ben sikertelen epevezeték-kanülációban szenvedő betegeknél, ami az epeúti magasabb technikai sikere. hozzáférést (94% vs 75%) az EUS RV csoportban is kimutattak [20].

Az EUS RV ígéretes eredményei ellenére a fejlett ERCP technikákkal sikertelen epekanülációban szenvedő betegeknél, nem volt célzott randomizált, kontrollos vizsgálat, amely közvetlenül összehasonlítaná az EUS RV-t és a korai precut papillotomiát olyan betegeknél, akiknél nehéz epevezeték kanülálást szenvedtek. Célunk egy többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálat elvégzése, amely összehasonlítja e két fejlett endoszkópos epeúti hozzáférési technika klinikai hatékonyságát ERCP-ben nehezen epevezeték-kanülációban szenvedő betegeknél.