Endoscopische echogeleide Rendez-vous versus voorgesneden papillotomie (ERVPP)

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) is de therapeutische modaliteit die de voorkeur heeft boven chirurgie of interventionele radiologische procedures bij veel voorkomende goedaardige of kwaadaardige pancreatobiliaire ziekten in de moderne klinische praktijk, maar selectieve canulatie van de galwegen kan in maximaal 15% van de gevallen mislukken [1-6].

De gevolgen van een mislukte endoscopische toegang tot de gal kunnen aanzienlijk zijn om de volgende redenen: hoger risico op post-ERCP pancreatitis (PEP), noodzaak van reddingsprocedures zoals externe galdrainage door interventionele radiologie, risico op externe galdrainagekathetergerelateerde complicaties, waaronder katheter verstopping [5-9].

Geavanceerde ERCP-canulatietechnieken zoals pancreas-voerdraad-geassisteerde galcanulatie met of zonder pancreasstent, en voorgesneden papillotomie worden door richtlijnen aanbevolen bij patiënten met moeilijke galwegcanulatie, maar ze zijn niet zonder beperkingen [1,2,6]. Als canulatie van de ductus pancreas niet haalbaar is of als galcanulatie met behulp van een voerdraad van de pancreas mislukt, kunt u een voorgesneden papillotomie uitvoeren met behulp van 1 van de 3 geaccepteerde voorgesneden technieken: 1) conventionele voorgesneden papillotomie met een naaldmes, 2) voorgesneden fistulotomie met een naaldmes, of 3) transpancreatische voorgesneden papillotomie per papillotoom, kan worden uitgevoerd afhankelijk van de institutionele expertise [1,2,6]. Ondanks het hogere succes van galcanulatie door voorgesneden papillotomie in vergelijking met pancreas voerdraad-geassisteerde galcanulatie, wordt traditioneel ook een hoger risico op PEP geassocieerd met voorgesneden papillotomie wanneer deze wordt uitgevoerd na langdurige canulatiepogingen [2,6]. Aan de andere kant is er steeds meer bewijs dat suggereert dat het verhoogde risico op PEP mogelijk verband houdt met de aanhoudende canulatiepogingen vóór het voorsnijden, in plaats van met de voorgesneden papillotomie zelf [2,6]. In een recente meta-analyse van vijf gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken waarin ‘vroege voorgesneden papillotomie’ werd vergeleken met persistente standaard canulatietechnieken bij ERCP door aanwezige endoscopisten en gevorderde endoscopie-stagiaires, was de incidentie van PEP niet significant verschillend tussen de ‘vroege voorgesneden papillotomie’ en de aanhoudende standaard canulatiegroepen [11].

EUS-geleide rendez-voustechniek (EUS RV) is een nieuwe geavanceerde interventionele EUS-techniek die steeds vaker wordt uitgevoerd in tertiaire centra voor patiënten met een mislukte toegang tot de gal door middel van geavanceerde ERCP-canulatietechnieken [12-19]. Er zijn verschillende varianten van EUS-geleide galdrainageprocedures beschreven, waaronder transpapillaire drainageprocedures (EUS RV voor toegang tot de gal, EUS-geleide antegrade stentplaatsing) en transmurale drainageprocedures (EUS-geleide choledochoduodenostomie, EUS-geleide hepaticogastrostomie) [12]. EUS RV kan worden toegepast bij zowel goedaardige als kwaadaardige galaandoeningen als een bergingstechniek voor moeilijke toegang tot de gal wanneer de grote papil toegankelijk is [12-15]. EUS RV omvat de volgende belangrijke stappen: toegang tot het verwijde galkanaal met een EUS-naald onder EUS-begeleiding, uitvoering van een cholangiogram, opvoeren van de rendez-vous voerdraad in het galkanaal en uit de grote papilla naar de twaalfvingerige darm, en uitwisseling van de echo-endoscoop terug naar het galkanaal. een duodenoscoop om de procedure te voltooien door de rendez-vous voerdraad in de duodenoscoop terug te halen of door een canulatie langs de rendez-vous voerdraad [13]. Omdat EUS RV toegang tot de gal bereikt door zich te richten op het verwijde galkanaal met antegrade passage van de voerdraad van het galkanaal door de papillaire opening, zou dit theoretisch een lager risico op proceduregerelateerde PEP met zich meebrengen in vergelijking met vroege voorgesneden papillotomie.

In een onlangs gepubliceerde consensusrichtlijn over het optimale management bij interventionele EUS-procedures, voorgesteld door experts van onze endoscopieonderzoeksgroep en andere aangesloten instellingen van de Aziatische EUS-groep, wordt EUS-geleide galdrainage aanbevolen als de voorkeursprocedure voor galdrainage bij patiënten met mislukte ERCP wanneer expertise beschikbaar is op basis van bewijs op hoog niveau [17]. Het technische succes van EUS RV is in de loop van de tijd toegenomen tot 73% tot 100% in onderzoeken die na 2012 zijn gepubliceerd [13-20].

Studies waarin EUS RV en voorgesneden papillotomie rechtstreeks worden vergeleken bij patiënten met moeilijke toegang tot de gal blijven schaars. In een retrospectief onderzoek in één centrum, gepubliceerd in 2012, waarin de klinische uitkomsten van 58 EUS RV-procedures en 144 voorgesneden papillotomieprocedures bij patiënten met mislukte galwegcanulatie bij ERCP werden vergeleken, rapporteerden Dhir V et al. een significant hoger technisch succes bij de eerste sessie van galtoegang (98 % versus 90%, p = 0,038) en een lager percentage bijwerkingen (3,4% versus 6,9%, p = 0,27) in de EUS RV-groep [19]. In een multicenter retrospectief onderzoek, gepubliceerd in 2017 door Lee A et al., waarin de klinische uitkomsten van 50 EUS RV + 11 EUS-geleide transmurale drainageprocedures en 142 voorgesneden papillotomieprocedures bij patiënten met mislukte galwegcanulatie bij ERCP werden vergeleken, werd een groter technisch succes van galwegcanulaties aangetoond. toegang (94% versus 75%) werd ook aangetoond in de EUS RV-groep [20].

Ondanks de veelbelovende resultaten van EUS RV bij patiënten met mislukte galcanulatie door middel van geavanceerde ERCP-technieken, is er geen speciaal gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek geweest waarin EUS RV en vroege voorgesneden papillotomie bij patiënten met moeilijke galwegcanulatie rechtstreeks werden vergeleken. Ons doel is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie in meerdere centra uit te voeren waarin de klinische werkzaamheid van deze twee geavanceerde endoscopische galwegtoegangstechnieken wordt vergeleken bij patiënten met moeilijke galwegcanulatie bij ERCP.