Endoskopisk ultraljudsvägledd Rendezvous Versus Precut Papillotomy (ERVPP)

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) är den föredragna terapeutiska modaliteten framför kirurgiska eller interventionella radiologiprocedurer vid många vanliga benigna eller maligna pankreatobiliära sjukdomar i modern klinisk praxis, men selektiv gallgångskanylering kan misslyckas i upp till 15 % av fallen [1-6].

Implikationen av misslyckad endoskopisk gallåtkomst kan vara betydande av följande skäl: högre risk för post-ERCP pankreatit (PEP), behov av räddningsprocedurer såsom extern galldränage genom interventionell radiologi, risker för externa galldränagekateterrelaterade komplikationer inklusive kateter blockering [5-9].

Avancerade ERCP-kanyleringstekniker såsom bukspottkörtelstyrtrådsassisterad gallkanylering med eller utan pankreasstenting och förskuren papillotomi rekommenderas av riktlinjer för patienter med svår gallgångskanylering, men de är inte utan begränsningar [1,2,6]. Om bukspottkörtelkanalkanylering inte är möjlig eller bukspottkörtelstyrtrådsassisterad gallkanylering misslyckas, förskuren papillotomi med 1 av de 3 accepterade förskurna teknikerna: 1) konventionell förskuren papillotomi med nålkniv, 2) förskuren fistulotomi med nålkniv, eller 3) transpankreatisk förskuren papillotomi med papillotom, kan utföras beroende på institutionell expertis [1,2,6]. Trots en högre framgång för gallkanylering med förskuren papillotomi jämfört med bukspottkörtelstyrtrådsassisterad gallkanylering, har en högre risk för PEP också traditionellt sett förknippats med förskuren papillotomi när den utförs efter långvariga kanyleringsförsök [2,6]. Å andra sidan har det funnits växande bevis som tyder på att den ökade risken för PEP kan vara relaterad till de ihållande kanyleringsförsöken före precut snarare än själva precut papillotomin [2,6]. I en nyligen genomförd metaanalys av 5 randomiserade kontrollerade studier som jämförde "tidig precut papillotomi" med ihållande standardtekniker för kanylering i ERCP av endoskopister och avancerade endoskopipraktikanter, var förekomsten av PEP inte signifikant annorlunda mellan "tidig precut papillotomi" och persistent standardkanyleringsgrupper [11].

EUS-guided rendezvous-teknik (EUS RV) är en ny avancerad interventionell EUS-teknik som i allt högre grad har utförts på tertiära centra för patienter med misslyckad gallvägsåtkomst genom avancerad ERCP-kanyleringsteknik [12-19]. Flera varianter av EUS-vägledda galldränageprocedurer har beskrivits inklusive transpapillära dräneringsprocedurer (EUS RV för gallåtkomst, EUS-guided antegrade stenting) och transmurala dräneringsprocedurer (EUS-guided choledochoduodenostomi, EUS-guided hepaticogastrostomy) [12]. EUS RV kan appliceras vid både benigna och maligna gallsjukdomar som en räddningsteknik för svår tillgång till gallvägar när huvudpapillen är tillgänglig [12-15]. EUS RV innefattar följande nyckelsteg: åtkomst av den dilaterade gallgången med en EUS-nål under EUS-vägledning, utförandet av kolangiogram, frammatning av rendezvous-styrtråden in i gallgången och ut ur huvudpapillen in i tolvfingertarmen, och utbyte av ekoendoskop tillbaka till ett duodenoskop för att slutföra proceduren genom att hämta rendezvous guidewire in i duodenoskopet eller genom kanylering längs rendezvous guidewire [13]. Eftersom EUS RV uppnår gallåtkomst genom att rikta in den dilaterade gallgången med antegrad passage av styrtråd från gallgången genom papilläröppningen, skulle detta teoretiskt sett medföra en lägre risk för procedurrelaterad PEP jämfört med tidig förskuren papillotomi.

I en nyligen publicerade konsensusriktlinjer om optimal hantering av interventionella EUS-procedurer som föreslagits av experter från vår endoskopiforskningsgrupp och andra medlemsinstitutioner i den asiatiska EUS-gruppen, rekommenderas EUS-vägledd galldränage som det valda förfarandet för galldränage hos patienter med misslyckades med ERCP när expertis är tillgänglig baserad på bevis på hög nivå [17]. Den tekniska framgången för EUS RV har ökat med tiden till 73 % till 100 % i studier publicerade efter 2012 [13-20].

Studier som direkt jämför EUS RV och precut papillotomi hos patienter med svår tillgång till gallvägar är fortfarande få. I en retrospektiv studie från ett enda centrum publicerad 2012 som jämförde de kliniska resultaten av 58 EUS RV-procedurer och 144 förskurna papillotomiprocedurer hos patienter med misslyckad gallgångskanylering i ERCP, rapporterade Dhir V et al en signifikant högre teknisk framgång för gallvägsåtkomst vid första sessionen (98 % vs 90 %, p = 0,038) och en lägre biverkningsfrekvens (3,4 % vs 6,9 %, p = 0,27) i EUS RV-gruppen [19]. I en retrospektiv multicenterstudie publicerad 2017 av Lee A et al som jämförde de kliniska resultaten av 50 EUS RV + 11 EUS-vägledda transmurala dräneringsprocedurer och 142 förskurna papillotomiprocedurer hos patienter med misslyckad gallgångskanylering i ERCP, en högre teknisk framgång för gallvägar. tillgång (94 % mot 75 %) visades också i EUS RV-gruppen [20].

Trots de lovande resultaten av EUS RV hos patienter med misslyckad gallkanylering med avancerade ERCP-tekniker, har det inte funnits någon dedikerad randomiserad kontrollerad studie som direkt jämför EUS RV och tidig precut papillotomi hos patienter med svår gallgångskanylering. Vi strävar efter att genomföra en multicenter randomiserad kontrollerad studie som jämför den kliniska effekten av dessa 2 avancerade endoskopiska gallvägstekniker hos patienter med svår gallgångskanylering i ERCP.