Endoskopická ultrazvukem naváděná Rendezvous versus precut papilotomie (ERVPP)

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je v moderní klinické praxi preferovanou terapeutickou modalitou před chirurgickými nebo intervenčními radiologickými výkony u mnoha běžných benigních nebo maligních pankreatobiliárních onemocnění, ale selektivní kanylace žlučovodu může selhat až v 15 % případů [1–6].

Důsledky selhání endoskopického biliárního přístupu mohou být podstatné z následujících důvodů: vyšší riziko post-ERCP pankreatitidy (PEP), potřeba záchranných postupů, jako je externí biliární drenáž intervenční radiologií, rizika komplikací souvisejících s externím biliárním katétrem včetně katétru zablokování [5-9].

Pokročilé kanylační techniky ERCP, jako je pankreatická žlučová kanylace s nebo bez pankreatického stentingu, a precut papilotomie jsou doporučeny doporučenými postupy u pacientů s obtížnou kanylací žlučovodu, ale nejsou bez omezení [1,2,6]. Pokud není kanylace pankreatického vývodu proveditelná nebo selhává biliární kanylace pomocí pankreatického vodícího drátu, proveďte předřeznou papilotomii pomocí 1 ze 3 akceptovaných předřezaných technik: 1) konvenční předřezaná papilotomie jehlovým nožem, 2) předřezaná fistulotomie jehlovým nožem nebo 3) transpankreatická předřezaná papilotomie papilotomem, lze provést v závislosti na odbornosti instituce [1,2,6]. Navzdory vyšší úspěšnosti biliární kanylace předřezanou papilotomií ve srovnání s pankreatickou biliární kanylou pomocí vodicího drátu je vyšší riziko PEP také tradičně spojováno s precut papilotomií, když je prováděna po delších pokusech o kanylaci [2,6]. Na druhé straně přibývá důkazů, které naznačují, že zvýšené riziko PEP může souviset spíše s přetrvávajícími pokusy o kanylaci před předřezáním než s předřezanou papilotomií samotnou [2,6]. V nedávné metaanalýze 5 randomizovaných kontrolovaných studií srovnávajících „časnou precut papilotomii“ s perzistentními standardními kanylačními technikami v ERCP u endoskopistů a pokročilých školitelů endoskopie se výskyt PEP významně nelišil mezi „časnou precut papilotomií“ a perzistentní standardní kanylační skupiny [11].

EUS naváděná rendezvous technika (EUS RV) je nová pokročilá intervenční EUS technika, která se stále častěji používá v terciárních centrech pro pacienty se selháním biliárního přístupu pomocí pokročilých kanylačních technik ERCP [12–19]. Bylo popsáno několik variant postupů biliární drenáže řízené EUS, včetně postupů transpapilární drenáže (EUS RV pro biliární přístup, EUS řízený antegrádní stenting) a postupů transmurální drenáže (EUS řízená choledochoduodenostomie, EUS řízená hepaticogastrostomie) [12]. EUS RV lze použít u benigních i maligních žlučových stavů jako záchrannou techniku ​​při obtížném přístupu k žluči, když je hlavní papila dostupná [12–15]. EUS RV zahrnuje následující klíčové kroky: přístup k dilatovanému žlučovodu jehlou EUS pod vedením EUS, provedení cholangiogramu, zavedení rendezvous vodícího drátu do žlučovodu a ven z hlavní papily do duodena a výměna echoendoskopu zpět do duodenoskop k dokončení procedury natažením zaváděcího drátu do duodenoskopu nebo kanylací podél vodícího drátu na schůzce [13]. Vzhledem k tomu, že EUS RV dosahuje biliárního přístupu zacílením na dilatovaný žlučovod s antegrádním průchodem vodícího drátu ze žlučovodu přes papilární ústí, teoreticky by to s sebou neslo nižší riziko PEP související s výkonem ve srovnání s časnou předřezanou papilotomií.

V nedávno publikovaných konsenzuálních pokynech o optimálním managementu intervenčních EUS postupů navržených odborníky z naší endoskopické výzkumné skupiny a dalších členských institucí asijské skupiny EUS je EUS naváděná biliární drenáž doporučena jako postup volby pro biliární drenáž u pacientů s selhal ERCP, když jsou k dispozici odborné znalosti založené na důkazech na vysoké úrovni [17]. Technická úspěšnost EUS RV se postupem času zvýšila na 73 % až 100 % ve studiích publikovaných po roce 2012 [13–20].

Studie přímo srovnávající EUS RV a precut papilotomii u pacientů s obtížným přístupem k žluči zůstávají vzácné. V retrospektivní studii jediného centra publikované v roce 2012, která porovnávala klinické výsledky 58 EUS RV procedur a 144 presekovaných papilotomických procedur u pacientů se selháním kanylace žlučovodů při ERCP, Dhir V et al uvedli významně vyšší technickou úspěšnost prvního sezení v přístupu k žluči (98 % vs 90 %, p = 0,038) a nižší četnost nežádoucích účinků (3,4 % vs 6,9 %, p = 0,27) ve skupině EUS RV [19]. V multicentrické retrospektivní studii publikované v roce 2017 Lee A et al. porovnávající klinické výsledky 50 EUS RV + 11 EUS řízených transmurálních drenážních výkonů a 142 předřezaných papilotomických výkonů u pacientů se selháním kanylace žlučovodů při ERCP, vyšší technický úspěch žlučových cest přístup (94 % vs. 75 %) byl prokázán také ve skupině EUS RV [20].

Navzdory slibným výsledkům EUS RV u pacientů se selháním kanylace žlučových cest pomocí pokročilých technik ERCP nebyla provedena žádná specializovaná randomizovaná kontrolovaná studie přímo srovnávající EUS RV a časnou precut papilotomii u pacientů s obtížnou kanylací žlučovodu. Naším cílem je provést multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii srovnávající klinickou účinnost těchto 2 pokročilých endoskopických technik přístupu do žluči u pacientů s obtížnou kanylací žlučovodu při ERCP.