Endoskopisk ultralyds-guidet Rendezvous Versus Precut Papillotomi (ERVPP)

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er den foretrukne terapeutiske modalitet frem for kirurgiske eller interventionelle røntgenprocedurer ved mange almindelige benigne eller maligne pancreatobiliære sygdomme i moderne klinisk praksis, men selektiv galdegangskanylering kan mislykkes i op til 15 % af tilfældene [1-6].

Implikationen af ​​mislykket endoskopisk galdeadgang kan være væsentlig af følgende årsager: højere risiko for post-ERCP pancreatitis (PEP), behov for redningsprocedurer såsom ekstern galdedrænage ved interventionel radiologi, risiko for ekstern galdedrænageskateter-relaterede komplikationer inklusive kateter blokering [5-9].

Avancerede ERCP-kanyleringsteknikker såsom pancreas guidewire-assisteret galdekanylering med eller uden pancreasstenting og præcut papillotomi anbefales af retningslinjer til patienter med vanskelig galdegangskanylering, men de er ikke uden begrænsninger [1,2,6]. Hvis bugspytkirtelkanalkanylering ikke er mulig, eller bugspytkirtel-guidewire-assisteret galdekanyle mislykkes, forskåren papillotomi ved hjælp af 1 af de 3 accepterede forskårne teknikker: 1) konventionel forskåret papillotomi med nålekniv, 2) forskåret fistulotomi med nålekniv eller 3) transpancreasskåret papillotomi ved papillotom, kan udføres afhængig af institutionel ekspertise [1,2,6]. På trods af en højere galdekanyleringssucces ved præcut papillotomi sammenlignet med bugspytkirtel-guidewire-assisteret galdekanylering, er en højere risiko for PEP også traditionelt blevet forbundet med præcut papillotomi, når den udføres efter langvarige kanyleforsøg [2,6]. På den anden side har der været voksende evidens, der tyder på, at den øgede risiko for PEP kan være relateret til de vedvarende kanyleforsøg før precut snarere end selve precut papillotomien [2,6]. I en nylig meta-analyse af 5 randomiserede kontrollerede forsøg, der sammenlignede "tidlig præcut papillotomi" med vedvarende standard kanyleringsteknikker i ERCP ved at deltage i endoskopister og avancerede endoskopi-elever, var forekomsten af ​​PEP ikke signifikant forskellig mellem den "tidlige præcut papillotomi" og den vedvarende. standard kanyleringsgrupper [11].

EUS-guidet rendezvous-teknik (EUS RV) er en ny avanceret interventionel EUS-teknik, der i stigende grad er blevet udført i tertiære centre for patienter med mislykket galdeadgang ved avancerede ERCP-kanyleringsteknikker [12-19]. Adskillige variationer af EUS-guidede galdedrænageprocedurer er blevet beskrevet, herunder transpapillære drænageprocedurer (EUS RV for galdeadgang, EUS-guided antegrade stenting) og transmurale drænageprocedurer (EUS-guidet choledochoduodenostomi, EUS-guidet hepaticogastrostomi) [12]. EUS RV kan anvendes ved både godartede og ondartede galdetilstande som en redningsteknik for vanskelig galdeadgang, når hovedpapillen er tilgængelig [12-15]. EUS RV involverer følgende nøgletrin: adgang til den udvidede galdegang med en EUS-nål under EUS-vejledning, udførelse af kolangiogram, fremføring af rendezvous guidewire ind i galdegangen og ud af den store papilla ind i tolvfingertarmen og udskiftning af ekkoendoskop tilbage til et duodenoskop for at fuldføre proceduren ved at hente rendezvous guidewiren ind i duodenoskopet eller ved kanylering langs rendezvous guidewiren [13]. Fordi EUS RV opnår galdeadgang ved at målrette den dilaterede galdegang med antegrad passage af guidewire fra galdegangen gennem den papillære åbning, vil dette teoretisk set medføre en lavere risiko for procedurerelateret PEP sammenlignet med tidlig præcut papillotomi.

I en nyligt offentliggjort konsensusvejledning om den optimale håndtering af interventionelle EUS-procedurer foreslået af eksperter fra vores endoskopi-forskningsgruppe og andre medlemsinstitutioner i den asiatiske EUS-gruppe, anbefales EUS-guidet galdedrænage som den foretrukne procedure for galdedrænage hos patienter med mislykkedes ERCP, når ekspertise er tilgængelig baseret på evidens på højt niveau [17]. Den tekniske succes for EUS RV er steget over tid til 73 % til 100 % i undersøgelser offentliggjort efter 2012 [13-20].

Undersøgelser, der direkte sammenligner EUS RV og precut papillotomi hos patienter med vanskelig adgang til galdevejene, er fortsat sparsomme. I et retrospektivt enkelt center-studie offentliggjort i 2012, der sammenlignede de kliniske resultater af 58 EUS RV-procedurer og 144 præcut papillotomiprocedurer hos patienter med mislykket galdegangskanylering i ERCP, rapporterede Dhir V et al. % vs 90 %, p = 0,038) og en lavere bivirkningsrate (3,4 % vs. 6,9 %, p = 0,27) i EUS RV-gruppen [19]. I et multicenter retrospektivt studie offentliggjort i 2017 af Lee A et al, der sammenligner de kliniske resultater af 50 EUS RV + 11 EUS-guidede transmurale dræningsprocedurer og 142 præcut papillotomiprocedurer hos patienter med mislykket galdegangskanylering i ERCP, en større teknisk succes for galdeveje adgang (94 % mod 75 %) blev også påvist i EUS RV-gruppen [20].

På trods af de lovende resultater af EUS RV hos patienter med mislykket galdekanylering ved avancerede ERCP-teknikker, har der ikke været nogen dedikeret randomiseret kontrolleret undersøgelse, der direkte sammenligner EUS RV og tidlig præcut papillotomi hos patienter med vanskelig galdegangskanylering. Vi sigter mod at udføre et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner den kliniske effekt af disse 2 avancerede endoskopiske biliær adgangsteknikker hos patienter med vanskelig galdegangskanylering i ERCP.