内窥镜超声引导交会与预切乳头切开术 (ERVPP)

在现代临床实践中，对于许多常见的良性或恶性胰胆疾病，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是优于手术或介入放射学手术的首选治疗方式，但选择性胆管插管可能在高达15%的病例中失败[1-6]。

由于以下原因，内镜胆道通路失败的影响可能很大：ERCP 后胰腺炎 (PEP) 的风险较高、需要介入放射学进行胆管外引流等抢救手术、胆管外引流导管相关并发症（包括导管）的风险堵塞[5-9]。

对于胆管插管困难的患者，指南建议采用先进的 ERCP 插管技术，例如胰腺导丝辅助胆管插管术（带或不带胰腺支架）和预切乳头切开术，但这些技术并非没有局限性 [1,2,6]。 如果胰管插管不可行或胰导丝辅助胆管插管失败，则使用 3 种公认的预切技术中的一种进行预切乳头切开术：1) 针刀常规预切乳头切开术，2) 针刀预切瘘管切开术，或 3) 经胰腺预切乳头切开术通过乳头刀，可​​以根据机构专业知识进行[1,2,6]。 尽管与胰导丝辅助胆管插管相比，预切乳头切开术的胆道插管成功率更高，但传统上，在长时间插管尝试后进行预切乳头切开术时，PEP 风险较高[2,6]。 另一方面，越来越多的证据表明 PEP 风险增加可能与预切前持续插管尝试有关，而不是与预切乳头切开术本身有关 [2,6]。 最近对 5 项随机对照试验进行了荟萃分析，比较了 ERCP 中的“早期预切乳头切开术”与持续标准插管技术，参与者包括内窥镜医师和高级内窥镜实习生，“早期预切乳头切开术”和持续性内窥镜检查学员之间的 PEP 发生率没有显着差异。标准插管组[11]。

EUS引导交会技术（EUS RV）是一种新型的先进介入性EUS技术，越来越多地在三级中心针对先进ERCP插管技术无法进入胆道的患者进行治疗[12-19]。 已经描述了 EUS 引导胆道引流手术的几种变体，包括经乳头引流手术（用于胆道通路的 EUS RV、EUS 引导的顺行支架置入术）和透壁引流手术（EUS 引导的胆总管十二指肠吻合术、EUS 引导的肝胃吻合术）[12]。 EUS RV 可应用于良性和恶性胆道疾病，作为可触及大乳头时难以进入胆道的抢救技术 [12-15]。 EUS RV 涉及以下关键步骤：在 EUS 引导下通过 EUS 针进入扩张的胆管、进行胆管造影、将交会导丝推进胆管并从大乳头进入十二指肠，以及将回声内窥镜更换回十二指肠。十二指肠镜通过将集合导丝收回到十二指肠镜中或沿着集合导丝插管来完成手术[13]。 由于 EUS RV 通过引导导丝从胆管顺行通过乳头孔口瞄准扩张的胆管来实现胆道通路，因此理论上，与早期预切乳头切开术相比，这会带来较低的手术相关 PEP 风险。

最近，我们的内镜研究小组和亚洲 EUS 组其他成员机构的专家提出了关于介入性 EUS 手术最佳管理的共识指南，推荐 EUS 引导下的胆道引流作为以下患者胆道引流的首选手术：当基于高水平证据的专业知识可用时，ERCP 失败了 [17]。 在 2012 年之后发表的研究中，EUS RV 的技术成功率随着时间的推移已增加到 73% 至 100% [13-20]。

在胆道通路困难的患者中直接比较 EUS RV 和预切乳头切开术的研究仍然很少。 在 2012 年发表的一项单中心回顾性研究中，对 ERCP 胆管插管失败患者的 58 例 EUS RV 手术和 144 例预切乳头切开术的临床结果进行了比较，Dhir V 等人报道了胆道通路首次治疗的技术成功率显着提高（98 EUS RV 组的不良事件发生率较低（3.4% vs 6.9%，p = 0.27）[19]。 Lee A 等人于 2017 年发表的一项多中心回顾性研究中，比较了 ERCP 胆管插管失败患者中 50 例 EUS RV + 11 例 EUS 引导的透壁引流术和 142 例预切乳头切开术的临床结果，这是胆管插管术的更高技术成功率。 EUS RV 组也证明了可通行性（94% vs 75%）[20]。

尽管 EUS RV 在通过先进 ERCP 技术进行胆道插管失败的患者中取得了有希望的结果，但目前还没有专门的随机对照试验直接比较 EUS RV 和早期预切乳头切开术在胆管插管困难患者中的效果。 我们的目标是进行一项多中心随机对照试验，比较这两种先进的内镜胆道通路技术对 ERCP 中胆管插管困难患者的临床疗效。