Endoskopisk ultralydveiledet Rendezvous Versus Precut Papillotomy (ERVPP)

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) er den foretrukne terapeutiske modaliteten fremfor kirurgiske eller intervensjonelle radiologiprosedyrer ved mange vanlige benigne eller ondartede pankreatobiliære sykdommer i moderne klinisk praksis, men selektiv gallekanalkanylering kan mislykkes i opptil 15 % av tilfellene [1-6].

Implikasjonen av mislykket endoskopisk biliær tilgang kan være betydelig av følgende grunner: høyere risiko for post-ERCP pankreatitt (PEP), behov for redningsprosedyrer som ekstern galledrenasje ved intervensjonsradiologi, risiko for ekstern galledrenasje kateterrelaterte komplikasjoner inkludert kateter blokkering [5-9].

Avanserte ERCP-kanyleringsteknikker som pankreatisk guidewire-assistert gallekanylering med eller uten pankreasstenting, og precut papillotomi anbefales av retningslinjer hos pasienter med vanskelig gallegangskanylering, men de er ikke uten begrensninger [1,2,6]. Hvis bukspyttkjertelkanalkanylering ikke er mulig eller bukspyttkjertelstyretrådassistert gallekanylering mislykkes, forhåndskuttet papillotomi ved bruk av 1 av de 3 aksepterte forhåndskutteteknikkene: 1) konvensjonell forhåndskutt papillotomi med nålkniv, 2) forhåndskåret fistulotomi med nålekniv, eller 3) transpankreatisk forhåndskutt papillotomi ved papillotom, kan utføres avhengig av institusjonell ekspertise [1,2,6]. Til tross for en høyere gallekanyleringssuksess ved forhåndskutt papillotomi sammenlignet med bukspyttkjertelstyretrådassistert gallekanylering, har en høyere risiko for PEP også tradisjonelt vært assosiert med forhåndskutt papillotomi når den utføres etter langvarige kanyleforsøk [2,6]. På den annen side har det vært økende bevis som tyder på at den økte risikoen for PEP kan være relatert til de vedvarende kanyleforsøkene før precut i stedet for selve precut papillotomien [2,6]. I en fersk meta-analyse av 5 randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet "tidlig forkuttet papillotomi" med vedvarende standard kanyleteknikker i ERCP ved å delta på endoskopister og avanserte endoskopistudenter, var forekomsten av PEP ikke signifikant forskjellig mellom "tidlig forkuttet papillotomi" og den vedvarende. standard kanyleringsgrupper [11].

EUS-guidet rendezvous-teknikk (EUS RV) er en ny avansert intervensjonell EUS-teknikk som i økende grad har blitt utført i tertiære sentre for pasienter med sviktende galletilgang ved hjelp av avanserte ERCP-kanyleringsteknikker [12-19]. Flere varianter av EUS-veiledet galledrenasjeprosedyrer er beskrevet, inkludert transpapillære dreneringsprosedyrer (EUS RV for galletilgang, EUS-guidet antegrade stenting) og transmurale dreneringsprosedyrer (EUS-guidet koledocoduodenostomi, EUS-guidet hepaticogastrostomi) [12]. EUS RV kan brukes ved både benigne og ondartede galletilstander som en bergingsteknikk for vanskelig galletilgang når hovedpapillen er tilgjengelig [12-15]. EUS RV involverer følgende nøkkeltrinn: tilgang til den utvidede gallegangen med en EUS-nål under EUS-veiledning, utførelse av kolangiogram, fremføring av rendezvous guidewire inn i gallegangen og ut av hovedpapillen inn i tolvfingertarmen, og utveksling av ekkoendoskop tilbake til et duodenoskop for å fullføre prosedyren ved å hente rendezvous guidewire inn i duodenoskopet eller ved kanylering langs rendezvous guidewire [13]. Fordi EUS RV oppnår galletilgang ved å målrette den utvidede gallegangen med antegrad passasje av ledetråd fra gallegangen gjennom papillæråpningen, vil dette teoretisk sett ha en lavere risiko for prosedyrerelatert PEP sammenlignet med tidlig forhåndskutt papillotomi.

I en nylig publiserte konsensusretningslinjer for optimal håndtering av intervensjonelle EUS-prosedyrer foreslått av eksperter fra vår endoskopiforskningsgruppe og andre medlemsinstitusjoner i Asian EUS Group, anbefales EUS-veiledet galledrenasje som den foretrukne prosedyren for galledrenasje hos pasienter med mislykket ERCP når ekspertise er tilgjengelig basert på bevis på høyt nivå [17]. Den tekniske suksessen til EUS RV har økt over tid til 73 % til 100 % i studier publisert etter 2012 [13-20].

Studier som direkte sammenligner EUS RV og precut papillotomi hos pasienter med vanskelig tilgang til galleveiene er fortsatt få. I en retrospektiv studie fra et enkelt senter publisert i 2012 som sammenlignet de kliniske resultatene av 58 EUS RV-prosedyrer og 144 precut papillotomi-prosedyrer hos pasienter med mislykket gallekanalkanylering i ERCP, rapporterte Dhir V et al en betydelig høyere teknisk suksess for første økt med galleveistilgang (98 % vs 90 %, p = 0,038) og en lavere bivirkningsrate (3,4 % vs 6,9 %, p = 0,27) i EUS RV-gruppen [19]. I en multisenter retrospektiv studie publisert i 2017 av Lee A et al som sammenligner de kliniske resultatene av 50 EUS RV + 11 EUS-veiledede transmurale dreneringsprosedyrer og 142 forhåndskuttede papillotomiprosedyrer hos pasienter med mislykket gallekanalkanylering i ERCP, en høyere teknisk suksess for galleveier. tilgang (94 % vs 75 %) ble også demonstrert i EUS RV-gruppen [20].

Til tross for de lovende resultatene av EUS RV hos pasienter med mislykket gallekanylering ved hjelp av avanserte ERCP-teknikker, har det ikke vært noen dedikert randomisert kontrollert studie som direkte sammenligner EUS RV og tidlig forkuttet papillotomi hos pasienter med vanskelig gallekanalkanylering. Vi tar sikte på å gjennomføre en multisenter randomisert kontrollert studie som sammenligner den kliniske effekten av disse to avanserte endoskopiske galletilgangsteknikkene hos pasienter med vanskelig gallekanalkanylering i ERCP.