急性心不全におけるダパグリフロジンの臨床転帰

背景と理論的根拠:

SGLT-2 阻害剤の薬力学研究への関心が高まるにつれ、利尿効果を超えたいくつかの心臓保護機構が定義されました。 これらには、抗炎症作用と心筋細胞の酸化ストレスの軽減、AT-2受容体の活性化によるレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の遮断、心筋細胞内のNa+-H+交換体の阻害、より多くのケトン体の供給による心臓メタボロミクスの改善、および体重減少が含まれます。インスリン分泌の低下。

これらの発見は、糖尿病（DM）の状態に関係なく、駆出率低下（HFrEF）を伴う心不全患者におけるその利点を評価するためのさらなる研究を促しました。 2つの大規模試験（DAPA-HFおよびEMPEROR-Reduced）では、DMが存在しないHFrEF患者においてSGLT-2阻害剤による一貫した死亡率の利点が示されています。

SGLT-2 阻害剤は、安全域が広く、合併症のリスクが低いため、CREDENCE 試験および DAPA-CKD 試験で腎臓を保護する役割が検証され、最近では心血管疾患の範囲を超えて慢性腎臓病患者にも使用が拡大されました。アルブミン尿と病気の進行のリスクが低下します。

前述の研究のほとんどには、経口治療で安定している慢性心不全患者が含まれているため、入院段階で急性心不全患者にSGLT-2阻害剤を開始する有効性と安全性を研究することが急務となっている。 最近、進行中の裁判でこの問題が調査されていますが、結果は保留中です。 ただし、急性冠症候群に続発する新規 AHF 患者はこれらの研究から除外されています。 また、それらの研究の中には、病院内で急性心不全患者が安定した後にのみSGLT2阻害剤の投与を開始したものもありました。

目的:

この研究の目的は、入院中の急性非代償性心不全患者においてダパグリフロジンを開始した場合の即時および短期の臨床転帰を評価することです。

勉強方法

• 研究対象集団: 新規心不全または慢性に加えて急性非代償性心不全で入院した患者。
• 研究場所：カイロ大学カスル・アル・アイニー医科大学。
• 募集場所: カスル アルアイニー医科大学、アスワン ハート センター。
• 方法論の詳細:

A-以下を含む完全な病歴:

年齢、性別、息切れの発症と期間、およびNYHAの機能クラス。 DM、HTN、CAD、VHD、HF、脳卒中、その他の併存疾患の過去の病歴、および喫煙状況をすべての参加者から取得します。

B-以下を含む完全な臨床検査:

体重、身長の評価、BMIとBSAの計算。 標準的な手法を使用した血圧測定、脈拍、呼吸数、体温の評価などのバイタルサイン。 身体のすべてのシステムを検査します。

C- 血液サンプルと化学反応:

参加者全員に血液検査が行われます。 臨床検査には、CBC、肝臓および腎臓の機能検査、電解質、HBA1C、脂質プロファイルが含まれます。 推定 GFR は CKD-EPI 式を使用して計算されます。

D- 血清 NT-proBNP:

入院時と4日目。

E- 心電図検査 (ECG):

参加者全員に対して12誘導心電図検査が行われます。 リズム、ST-T 変化、QRS 幅、およびあらゆる形態の伝導障害を含むデータが記録されます。

F- 従来の経胸壁心エコー検査 (TTE):

TTE は入院時にすべての患者に対して行われます。

• LV の収縮終期直径と拡張終期直径を測定します。
• M モードおよび Biplane Simpson 法により LV 収縮機能を測定します。
• LV拡張機能、E/AおよびE/e'比を測定します
• LAボリュームインデックスを計算します。
• LV 質量指数を計算します。
• 心臓弁 (僧帽弁、大動脈弁、三尖弁) を評価します。
• 収縮期肺動脈圧を推定します。
• RV の寸法と機能を測定します。
• RA領域を測定します。

G. 2D スペックル追跡心エコー検査:

• LV 全体縦ひずみ (GLS) を測定します。

H. ランダム化:

• 患者は、入院後 24 時間以内に、ダパグリフロジン 10 mg/日と標準治療を受ける群に 1:1 の比率で無作為化されます (オンライン無作為化 https://en.calc-site.com/randoms/grouping を使用)。 退院後も1ヶ月間は治療が続きます。
• 低血圧（SBP<90 mmHg）、低血糖症<80 mg/dlの発症、代謝性アシドーシス、または2回連続の測定でeGFRが50％を超える低下の場合、ランダム化治療は保留されます。
• ランダム化治療は、前述の症状が解決した後に再開されます。

I. 病院コース:

• 毎日のバイタルサインと体液状態の評価。
• 毎日の体液バランス。
• 入院後 4 日以内の体重変化、または早期に退院した場合はそれ以内。
• 利尿薬に対する反応は、40 mg の IV フロセミドまたは同等の用量あたりの体重変化として定義されます。
• 毎日の尿素、クレアチニン、eGFR。
• 血糖値のモニタリング。

J. フォローアップ訪問:

患者は退院後 1 か月後に外来診療所で追跡され、以下のデータが取得されます。

1. NYHA クラス、および心臓症状の発生。
2. 再入院の必要性とその理由。
3. 排尿障害または性器分泌物の病歴。
4. 服薬と服薬遵守。
5. バイタルサイン、体重、左側または右側心不全の兆候を含む臨床検査。
6. 尿素、クレアチニン、eGFR。
7. NaやKを含む電解質。
8. HbA1C。

K. フォローアップ血清 NT-proBNP:

• 退院後1ヶ月目。
• データはベースライン値と比較されます。

死亡の場合、死亡の日付と原因、および死亡前に報告された臨床事象に関するデータが収集されます。

• 潜在的なリスク:

  1. 採血時の軽度の痛み。
  2. ダパグリフロジンの副作用（尿路感染症、低血圧、まれに低血糖や代謝性アシドーシスなど）の発生率が低い。
• データの機密性:

データは、患者の名前や個人データを推測することなく提示および使用されます。 すべての患者記録は、病院および国家の機密保持プロトコルに従って取り扱われます。

- サンプルサイズ ：

以前に発表された同様の研究で言及された結果に基づくと、心不全の悪化、心不全による再入院、または60日時点での死亡という複合エンドポイントの頻度は、エンパグリフロジン群では10%であるのに対し、プラセボ群では33%であり、研究検出力は80%、有意水準は 5%、オンライン サンプル サイズ計算ツール (http://statulator.com/SampleSize/ss2P.html) を使用すると、推定サンプル サイズは 1 グループあたり 55 人の患者になります。

- 統計分析

記述統計量は、正規分布する連続変数の平均値 ± SD、または中央値および 25 ～ 75 パーセンタイルとして要約されます。 カテゴリ変数は頻度とパーセンテージで説明されます。 対応のあるサンプル間の差異は、ウィルコクソンの符号付き順位検定または対応のあるスチューデントの t 検定を使用して検定されます。 カテゴリ変数は、カイ二乗検定またはフィッシャーの直接確率検定を使用して比較されます。 統計的有意性は、α ≤ 0.05 のレベルで定義されます。

カプランマイヤー生存曲線は、イベントまでの時間に関するグループ間の差異を評価するために描かれます。 Cox モデルの場合、結果の可能な予測子のそれぞれの一変量分析がテストされ、P<0.05 で有意な変数のみが多変量モデルに含まれます。 段階的オプションは、結果変数の独立した予測変数を決定するために使用されます。

分析は、SPSS バージョン 24 (SPSS Inc.、米国イリノイ州シカゴ) を使用して実行されます。