Resultados clínicos de dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca aguda

Antecedentes y fundamento:

Con el creciente interés en estudiar la farmacodinamia de los inhibidores de SGLT-2, se definieron varios mecanismos cardioprotectores más allá de su efecto diurético. Entre ellos se incluyen el efecto antiinflamatorio y la atenuación del estrés oxidativo en las células del miocardio, el bloqueo del sistema renina-angiotensina aldosterona mediante la activación de los receptores AT-2, la inhibición del intercambiador de Na+-H+ dentro de las células del miocardio, la mejora de la metabolómica cardíaca mediante el suministro de más cetonas y la reducción de peso mediante Disminución de la secreción de insulina.

Estos hallazgos invitaron a realizar más investigaciones para evaluar su beneficio en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) independientemente del estado de diabetes mellitus (DM). Dos grandes ensayos (DAPA-HF y EMPEROR-Reduced) han demostrado un beneficio constante en la mortalidad de los inhibidores de SGLT-2 en pacientes con HFrEF en ausencia de DM.

Al tener un amplio margen de seguridad y un bajo riesgo de complicaciones, el uso de inhibidores de SGLT-2 se extendió recientemente más allá del alcance de las enfermedades cardiovasculares para incluir a pacientes con enfermedad renal crónica después de que su papel protector renal fuera validado en los ensayos CREDENCE y DAPA-CKD con resultados significativamente superiores. Menor riesgo de albuminuria y progresión de la enfermedad.

Dado que la mayoría de los estudios mencionados incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca crónica que se mantienen estables con terapia oral, se ha vuelto urgente estudiar la eficacia y seguridad de iniciar inhibidores de SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda durante la fase hospitalaria. Los ensayos en curso han estado investigando este tema recientemente, con resultados pendientes. Sin embargo, se han excluido de estos estudios los pacientes con ICA de novo secundaria a síndrome coronario agudo. Además, algunos de esos estudios comenzaron a administrar inhibidores de SGLT2 solo después de la estabilización de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda en el hospital.

Objetivos:

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos inmediatos y a corto plazo del inicio de dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada durante la hospitalización.

Métodos de estudio

• Población de estudio: Pacientes ingresados ​​en el hospital con insuficiencia cardíaca aguda, ya sea de novo o aguda descompensada además de crónica.
• Lugar del estudio: Facultad de Medicina Kasr Al-Ainy, Universidad de El Cairo.
• Lugar de contratación: Facultad de Medicina Kasr Al-Ainy, Centro del Corazón de Asuán.
• Metodología en detalles:

A-Historia médica completa que incluye:

Edad, sexo, aparición y duración de la dificultad para respirar y clase funcional de la NYHA. Antecedentes de DM, HTA, CAD, VHD, HF, accidente cerebrovascular, otras comorbilidades y tabaquismo se obtendrán en todos los participantes.

B-Examen clínico completo que incluye:

Evaluación de peso corporal, talla y cálculo de IMC y BSA. Signos vitales que incluyen medición de la presión arterial mediante técnica estándar, evaluación del pulso, frecuencia respiratoria y temperatura. Examen de todos los sistemas del cuerpo.

C- Muestra de sangre y química:

Se realizarán análisis de sangre a todos los participantes. Los análisis de laboratorio incluirán hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, electrolitos, HBA1C y perfil lipídico. La TFG estimada se calculará utilizando la ecuación CKD-EPI.

D- NT-proBNP sérico:

Al ingreso y el día 4.

E- Electrocardiografía (ECG):

Se realizará un ECG de 12 derivaciones a todos los participantes. Se registrarán datos que incluyen ritmo, cambios de ST-T, ancho de QRS y cualquier forma de alteración de la conducción.

F- Ecocardiografía transtorácica convencional (ETT):

Se realizará ETT a todos los pacientes al momento del ingreso:

• Mida los diámetros telesistólico y telediastólico del VI.
• Mida la función sistólica del VI mediante el modo M y el método de Biplano Simpson.
• Medir la función diastólica del VI, relación E/A y E/e'
• Calcular el índice de volumen de LA.
• Calcular el índice de masa del VI.
• Evaluar las válvulas cardíacas (válvulas mitral, aórtica y tricúspide).
• Estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar.
• Mida las dimensiones y la función del RV.
• Mida el área RA.

G. Ecocardiografía de seguimiento de moteado 2D:

• Medir la deformación longitudinal global del VI (GLS).

H. Aleatorización:

• Los pacientes serán aleatorizados con una proporción de 1:1 dentro de las 24 horas posteriores al ingreso para recibir dapagliflozina 10 mg/día versus atención estándar (mediante aleatorización en línea https://en.calc-site.com/randoms/grouping). El tratamiento continuará durante 1 mes después del alta.
• El tratamiento aleatorizado se suspenderá en caso de hipotensión (PAS <90 mmHg), desarrollo de hipoglucemia <80 mg/dl, acidosis metabólica o caída >50 % de la TFGe durante 2 medidas consecutivas.
• El tratamiento aleatorizado se reanudará después de la resolución de las condiciones mencionadas anteriormente.

I. Curso hospitalario:

• Signos vitales diarios y evaluación del estado de líquidos.
• Balance de líquidos diario.
• Cambio de peso corporal después de 4 días de ingreso hospitalario o menos si se le da el alta antes.
• Respuesta a los diuréticos definida como cambio de peso por 40 mg de furosemida intravenosa o dosis equivalente.
• Urea, creatinina y TFGe diarios.
• Monitoreo de azúcar en sangre.

J. Visitas de seguimiento:

Los pacientes serán seguidos en consulta externa al mes del alta, obteniéndose los siguientes datos:

1. Clase NYHA y aparición de cualquier síntoma cardíaco.
2. Necesidad y motivo de la rehospitalización.
3. Historia de disuria o secreción genital.
4. Toma y cumplimiento de la medicación.
5. Examen clínico que incluye signos vitales, peso corporal y signos de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo o derecho.
6. Urea, creatinina y TFGe.
7. Electrolitos que incluyen Na y K.
8. HbA1C.

K. NT-proBNP sérico de seguimiento:

• Al mes del alta.
• Los datos se compararán con los valores iniciales.

En caso de mortalidad, se recopilarán datos sobre la fecha y la causa de la mortalidad, y cualquier evento clínico informado antes de la mortalidad.

• Riesgos potenciales:

  1. Dolor leve durante la extracción de la muestra de sangre.
  2. Baja incidencia de aparición de efectos secundarios de dapagliflozina, incluidas infección del tracto urinario, hipotensión y, en casos raros, hipoglucemia o acidosis metabólica.
• Confidencialidad de los datos:

Los datos se presentarán y utilizarán sin inferir el nombre o los datos personales de los pacientes. Todos los registros de los pacientes se manejarán de acuerdo con los protocolos de confidencialidad nacionales y hospitalarios.

- Tamaño de la muestra :

Según los resultados mencionados en un estudio similar publicado anteriormente, donde la frecuencia del criterio de valoración compuesto de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, rehospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte a los 60 días fue del 10 % en el grupo de empagliflozina frente al 33 % en el grupo de placebo, con un poder de estudio de 80% y un nivel de significancia del 5%, y utilizando una calculadora de tamaño de muestra en línea (http://statulator.com/SampleSize/ss2P.html), el tamaño de muestra estimado es de 55 pacientes por grupo.

- Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas se resumirán como media ± DE para variables continuas distribuidas normalmente o como mediana y percentil 25 a 75. Las variables categóricas se describirán mediante frecuencias y porcentajes. Las diferencias en muestras pareadas se probarán mediante la prueba de rangos con signos de Wilcoxon o la prueba t de Student pareada. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba de chi-cuadrado o exacta de Fisher. La significación estadística se define a un nivel de α ≤ 0,05.

Se dibujarán curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar las diferencias entre grupos durante el tiempo hasta un evento. Para el modelo de Cox, se probará el análisis univariado de cada uno de los posibles predictores del resultado, y solo aquellas variables que sean significativas en P<0,05 se incluirán en un modelo multivariable. Se utilizará una opción gradual para determinar predictores independientes de las variables de resultado.

El análisis se realizará con SPSS, versión 24 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).