Résultats cliniques de la dapagliflozine dans l'insuffisance cardiaque aiguë

Contexte et justification:

Avec l’intérêt croissant porté à l’étude de la pharmacodynamique des inhibiteurs du SGLT-2, plusieurs mécanismes cardio-protecteurs ont été définis au-delà de leur effet diurétique. Ceux-ci comprenaient l'effet anti-inflammatoire et l'atténuation du stress oxydatif dans les cellules du myocarde, le blocage du système rénine-angiotensine aldostérone via l'activation des récepteurs AT-2, l'inhibition de l'échangeur Na+-H+ dans les cellules du myocarde, l'amélioration de la métabolomique cardiaque via l'apport de plus de cétones et la réduction de poids grâce à diminuer la sécrétion d'insuline.

Ces résultats ont incité à davantage de recherches pour évaluer leurs bénéfices chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF), quel que soit le statut du diabète sucré (DM). Deux grands essais (DAPA-HF et EMPEROR-Reduced) ont montré un bénéfice constant en matière de mortalité pour les inhibiteurs du SGLT-2 chez les patients HFrEF en l'absence de diabète.

Ayant une large marge de sécurité et un faible risque de complications, l'utilisation des inhibiteurs du SGLT-2 a récemment été étendue au-delà du champ des maladies cardiovasculaires pour inclure les patients atteints d'insuffisance rénale chronique après que leur rôle protecteur rénal ait été validé dans les essais CREDENCE et DAPA-CKD avec des résultats significatifs. risque moindre d’albuminurie et de progression de la maladie.

Étant donné que la plupart des études mentionnées ci-dessus incluaient des patients atteints d'IC ​​chronique stables sous traitement oral, il est devenu urgent d'étudier l'efficacité et la sécurité de l'instauration d'inhibiteurs du SGLT-2 chez les patients atteints d'IC ​​aiguë pendant la phase hospitalière. Des essais en cours ont récemment étudié ce problème, avec des résultats en attente. Cependant, les patients atteints d'AHF de novo secondaire à un syndrome coronarien aigu ont été exclus de ces études. En outre, certaines de ces études n’ont commencé à prendre des inhibiteurs du SGLT2 qu’après stabilisation des patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë à l’hôpital.

Objectifs:

Le but de cette étude est d'évaluer les résultats cliniques immédiats et à court terme du démarrage de la Dapagliflozine chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque aiguë décompensée pendant l'hospitalisation.

Méthodes d'étude

• Population d'étude : Patients admis à l'hôpital pour insuffisance cardiaque aiguë, soit de novo, soit aiguë décompensée en plus de chronique.
• Lieu d'étude : Faculté de médecine Kasr Al-Ainy, université du Caire.
• Lieu de recrutement : École de médecine Kasr Al-Ainy, Centre cardiaque d'Assouan.
• Méthodologie en détails :

A-Antécédents médicaux complets comprenant :

Âge, sexe, apparition et durée de l'essoufflement et classe fonctionnelle NYHA. Des antécédents de DM, HTN, CAD, VHD, HF, accident vasculaire cérébral, autres comorbidités et le statut tabagique seront obtenus chez tous les participants.

B-Examen clinique complet comprenant :

Évaluation du poids corporel, de la taille et calcul de l'IMC et de la BSA. Signes vitaux, notamment mesure de la pression artérielle à l'aide d'une technique standard, évaluation du pouls, de la fréquence respiratoire et de la température. Examen de tous les systèmes du corps.

C- Échantillon de sang et chimie :

Des analyses de sang seront effectuées à tous les participants. Les analyses de laboratoire comprendront des tests de CBC, de la fonction hépatique et rénale, des électrolytes, de l'HBA1C et du profil lipidique. Le DFG estimé sera calculé à l'aide de l'équation CKD-EPI.

D- Sérum NT-proBNP :

A l'admission et au jour 4.

E- Électrocardiographie (ECG) :

Un ECG à 12 dérivations sera effectué pour tous les participants. Les données seront enregistrées, y compris le rythme, les changements ST-T, la largeur QRS et toute forme de perturbation de la conduction.

F- Échocardiographie transthoracique conventionnelle (ETT) :

L'ETT sera effectué pour tous les patients à l'admission :

• Mesurer les diamètres télésystolique et télédiastolique du VG.
• Mesurez la fonction systolique du VG par le mode M et la méthode Biplane Simpson.
• Mesurer la fonction diastolique du VG, le rapport E/A et E/e'
• Calculez l'indice de volume LA.
• Calculez l’indice de masse VG.
• Évaluer les valvules cardiaques (valves mitrales, aortiques et tricuspides).
• Estimer la pression artérielle pulmonaire systolique.
• Mesurez les dimensions et la fonction du VR.
• Mesurez la zone RA.

G. Échocardiographie de suivi 2D-Speckle :

• Mesurer la déformation longitudinale globale (GLS) BT.

H. Randomisation :

• Les patients seront randomisés avec un rapport de 1:1 dans les 24 heures suivant l'admission pour recevoir 10 mg/jour de Dapagliflozine par rapport aux soins standard (en utilisant la randomisation en ligne https://en.calc-site.com/randoms/grouping). Le traitement se poursuivra pendant 1 mois après la sortie.
• Le traitement randomisé sera suspendu en cas d'hypotension (TAS < 90 mmHg), développement d'une hypoglycémie < 80 mg/dl, acidose métabolique ou baisse > 50 % du DFGe pendant 2 mesures consécutives.
• Le traitement randomisé sera repris après résolution des conditions mentionnées précédemment.

I. Parcours hospitalier :

• Signes vitaux quotidiens et évaluation de l’état hydrique.
• Bilan hydrique quotidien.
• Changement de poids corporel après 4 jours d'admission à l'hôpital ou moins en cas de sortie plus tôt.
• Réponse aux diurétiques définie comme un changement de poids par 40 mg de furosémide IV ou une dose équivalente.
• Urée quotidienne, créatinine et DFGe.
• Surveillance de la glycémie.

J. Visites de suivi :

Les patients seront suivis en clinique externe 1 mois après leur sortie, avec les données suivantes à obtenir :

1. Classe NYHA et apparition de tout symptôme cardiaque.
2. Besoin et motif de réhospitalisation.
3. Antécédents de dysurie ou d'écoulement génital.
4. Prise et observance des médicaments.
5. Examen clinique comprenant les signes vitaux, le poids corporel et les signes d'IC ​​du côté gauche ou droit.
6. Urée, créatinine et DFGe.
7. Électrolytes dont Na et K.
8. HbA1C.

K. Sérum de suivi NT-proBNP :

• A 1 mois après la sortie.
• Les données seront comparées aux valeurs de référence.

En cas de mortalité, des données seront collectées sur la date et la cause de la mortalité, ainsi que sur tout événement clinique signalé avant la mortalité.

• Riques potentiels:

  1. Douleur légère lors du prélèvement d’un échantillon de sang.
  2. Faible incidence d'effets secondaires de la dapagliflozine, notamment infection des voies urinaires, hypotension et, dans de rares cas, hypoglycémie ou acidose métabolique.
• Confidentialité des données :

Les données seront présentées et utilisées sans inférence sur le nom ou les données personnelles des patients. Tous les dossiers des patients seront traités conformément aux protocoles de confidentialité hospitaliers et nationaux.

- Taille de l'échantillon :

Sur la base des résultats mentionnés dans une étude similaire publiée précédemment, dans laquelle la fréquence du critère composite d'aggravation de l'IC, de réhospitalisation pour IC ou de décès à 60 jours était de 10 % dans le groupe Empagliflozine contre 33 % dans le groupe placebo, avec une puissance d'étude de 80 % et un niveau de signification de 5 %, et en utilisant un calculateur de taille d'échantillon en ligne (http://statulator.com/SampleSize/ss2P.html), la taille d'échantillon estimée est de 55 patients par groupe.

- Analyses statistiques

Les statistiques descriptives seront résumées sous forme de moyenne ± écart-type pour les variables continues normalement distribuées ou autrement sous forme de médiane et du 25e au 75e centile. Les variables catégorielles seront décrites par des fréquences et des pourcentages. Les différences entre les échantillons appariés seront testées à l'aide du test de rang signé de Wilcoxon ou du test t de Student apparié. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. La signification statistique est définie à un niveau de α ≤ 0,05.

Des courbes de survie de Kaplan-Meier seront tracées pour évaluer les différences entre les groupes pour le temps écoulé avant un événement. Pour le modèle Cox, une analyse univariée de chacun des prédicteurs possibles du résultat sera testée, et seules les variables significatives à P <0,05 seront incluses dans un modèle multivarié. Une option par étapes sera utilisée pour déterminer des prédicteurs indépendants des variables de résultat.

L'analyse sera effectuée avec SPSS, version 24 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).