Клинические результаты применения дапаглифлозина при острой сердечной недостаточности

Предыстория и обоснование:

С ростом интереса к изучению фармакодинамики ингибиторов SGLT-2 было определено несколько кардиозащитных механизмов, помимо их диуретического эффекта. К ним относятся противовоспалительный эффект и ослабление окислительного стресса в клетках миокарда, блокирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет активации рецепторов АТ-2, ингибирование обмена Na+-H+ в клетках миокарда, улучшение метаболизма сердца за счет снабжения большим количеством кетонов и снижение веса за счет снижение секреции инсулина.

Эти результаты потребовали дополнительных исследований для оценки их пользы у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) независимо от статуса сахарного диабета (СД). Два крупных исследования (DAPA-HF и EMPEROR-Reduced) показали стабильное снижение смертности при применении ингибиторов SGLT-2 у пациентов с СНнФВ в отсутствие СД.

Имея широкий запас безопасности и низкий риск осложнений, использование ингибиторов SGLT-2 недавно было расширено за рамки сердечно-сосудистых заболеваний, включив в него пациентов с хронической болезнью почек после того, как их почечнозащитная роль была подтверждена в исследованиях CREDENCE и DAPA-CKD с существенной эффективностью. снижение риска альбуминурии и прогрессирования заболевания.

Поскольку в большинство вышеупомянутых исследований были включены пациенты с хронической СН, стабильные на фоне пероральной терапии, стало актуальным изучить эффективность и безопасность начала применения ингибиторов SGLT-2 у пациентов с острой СН на госпитальном этапе. В последнее время этот вопрос изучается в текущих исследованиях, результаты которых еще не получены. Однако из этих исследований были исключены пациенты с возникшей ОСН de novo на фоне острого коронарного синдрома. Кроме того, в некоторых из этих исследований ингибиторы SGLT2 начинались только после стабилизации состояния пациентов с острой сердечной недостаточностью в больнице.

Цели:

Цель данного исследования — оценить непосредственные и ближайшие клинические результаты применения дапаглифлозина у пациентов с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью во время госпитализации.

Методы исследования

• Популяция исследования: пациенты, поступившие в больницу с острой сердечной недостаточностью, возникшей впервые или с острой декомпенсацией на фоне хронической.
• Место обучения: Медицинская школа Каср Аль-Айни, Каирский университет.
• Место набора: Медицинская школа Каср аль-Айни, Асуанский кардиологический центр.
• Подробно о методике:

A-Полная история болезни, включая:

Возраст, пол, начало и продолжительность одышки и функциональный класс по NYHA. У всех участников будет получена история СД, АГ, ИБС, ВГБ, СН, инсульта, других сопутствующих заболеваний и статуса курения.

B-Полное клиническое обследование, включая:

Оценка массы тела, роста и расчет ИМТ и АБС. Жизненно важные показатели, включая измерение артериального давления с использованием стандартной методики, оценку пульса, частоты дыхания и температуры. Обследование всех систем организма.

C- Образец крови и биохимический анализ:

Всем участникам будут сделаны анализы крови. Лабораторное обследование будет включать общий анализ крови, функциональные тесты печени и почек, электролиты, HBA1C и липидный профиль. Предполагаемая СКФ будет рассчитываться с использованием уравнения CKD-EPI.

D- Сыворотка NT-proBNP:

При поступлении и на 4-й день.

Электронная электрокардиография (ЭКГ):

Всем участникам будет сделана ЭКГ в 12 отведениях. Будут записываться данные, включая ритм, изменения ST-T, ширину QRS и любую форму нарушения проводимости.

F- Традиционная трансторакальная эхокардиография (ТТЭ):

ТТЭ будет проводиться всем пациентам при поступлении:

• Измерьте конечный систолический и конечный диастолический диаметры ЛЖ.
• Измерьте систолическую функцию ЛЖ с помощью М-режима и метода Биплана Симпсона.
• Измерьте диастолическую функцию ЛЖ, соотношение E/A и E/e'.
• Рассчитайте индекс объема Лос-Анджелеса.
• Рассчитайте индекс массы ЛЖ.
• Оцените сердечные клапаны (митральный, аортальный и трикуспидальный клапаны).
• Оцените систолическое давление в легочной артерии.
• Измерьте размеры и функции автофургона.
• Измерьте площадь РА.

G. Эхокардиография с отслеживанием 2D-спеклов:

• Измерьте общую продольную деформацию ЛЖ (GLS).

H. Рандомизация:

• Пациенты будут рандомизированы в соотношении 1:1 в течение 24 часов после госпитализации для получения дапаглифлозина 10 мг/день в сравнении со стандартным лечением (с использованием онлайн-рандомизации https://en.calc-site.com/randoms/grouping). Лечение продолжится в течение 1 месяца после выписки.
• Рандомизированное лечение будет прекращено в случае гипотонии (САД<90 мм рт.ст.), развития гипогликемии <80 мг/дл, метаболического ацидоза или падения рСКФ >50% в течение 2 последовательных измерений.
• Рандомизированное лечение будет возобновлено после разрешения ранее упомянутых состояний.

I. Больничный курс:

• Ежедневные жизненные показатели и оценка состояния жидкости.
• Суточный баланс жидкости.
• Изменение массы тела через 4 дня после госпитализации или меньше, если выписывают раньше.
• Ответ на диуретики определяется как изменение веса на 40 мг внутривенного введения фуросемида или эквивалентной дозы.
• Суточная мочевина, креатинин и рСКФ.
• Мониторинг сахара в крови.

J. Последующие визиты:

Пациенты будут наблюдаться в поликлинике через 1 месяц после выписки, при этом необходимо получить следующие данные:

1. Класс по NYHA и наличие каких-либо сердечных симптомов.
2. Необходимость и причина повторной госпитализации.
3. Дизурия или выделения из половых органов в анамнезе.
4. Прием лекарств и соблюдение режима приема.
5. Клиническое обследование, включая показатели жизненно важных функций, массу тела и признаки лево- или правосторонней СН.
6. Мочевина, креатинин и рСКФ.
7. Электролиты, включая Na и K.
8. HbA1C.

K. Последующая сыворотка NT-proBNP:

• Через 1 месяц после выписки.
• Данные будут сравниваться с базовыми значениями.

В случае смертности будут собраны данные о дате и причине смерти, а также о любых зарегистрированных клинических событиях до смерти.

• Потенциальные риски:

  1. Легкая боль при заборе крови.
  2. Низкая частота возникновения побочных эффектов для дапаглифлозина, включая инфекцию мочевыводящих путей, артериальную гипотензию и в редких случаях гипогликемию или метаболический ацидоз.
• Конфиденциальность данных:

Данные будут представлены и использованы без упоминания имени или личных данных пациентов. Все записи пациентов будут обрабатываться в соответствии с больничными и национальными протоколами конфиденциальности.

- Размер образца :

На основании результатов, упомянутых в ранее опубликованном аналогичном исследовании, где частота комбинированной конечной точки, состоящей из ухудшения СН, повторной госпитализации по поводу СН или смерти через 60 дней, составила 10% в группе эмпаглифлозина по сравнению с 33% в группе плацебо, при мощности исследования 80% и уровень значимости 5%, а с помощью онлайн-калькулятора размера выборки (http://statulator.com/SampleSize/ss2P.html) предполагаемый размер выборки составляет 55 пациентов на группу.

- Статистический анализ

Описательная статистика будет суммироваться как среднее значение ± стандартное отклонение для нормально распределенных непрерывных переменных или иначе как медиана и процентиль от 25 до 75. Категориальные переменные будут описываться частотами и процентами. Различия в парных выборках будут проверяться с использованием знаково-рангового критерия Уилкоксона или парного t-критерия Стьюдента. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием хи-квадрата или точного критерия Фишера. Статистическая значимость определяется на уровне α ≤ 0,05.

Кривые выживаемости Каплана-Мейера будут построены для оценки различий между группами во времени до события. Для модели Кокса будет проверен одномерный анализ каждого из возможных предикторов результата, и в многомерную модель будут включены только те переменные, которые значимы при P <0,05. Пошаговый вариант будет использоваться для определения независимых предикторов результирующих переменных.

Анализ будет проводиться с помощью SPSS версии 24 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).