ブドウ膜黒色腫の監視段階における患者の経験と生活の質: 前向き多法研究 (SALOME Quali)

背景と科学的背景 ブドウ膜黒色腫 (UM) は、成人で最も一般的な悪性眼腫瘍です。 これは稀な疾患であり、西側諸国では年間100万人あたり4～7人の新規感染者が発生しています（Mathis、2018）。 ブドウ膜黒色腫の診断は、通常、視力の問題が現れ、病気がまだ局所的な段階にある場合に行われます (症例の 95%)。 歴史的に、ブドウ膜黒色腫の標準治療は核出術でした。 現在、患者の約 75% は、転移のリスクを高めたり生存率に影響を与えたりすることなく、小線源療法や陽子線療法などの保存的治療アプローチから恩恵を受けることができます。 ブドウ膜黒色腫の視覚的予後は、腫瘍の局在性と治療の有効性によって異なります。 生命予後は、腫瘍のサイズとゲノム特性に関連する転移リスクに依存します (AJCC 第 7 版、2015)。

患者の最大 50% が中央値 2 ～ 3 年以内に転移を発症します (Tuomaala & Kivelä、2004)。 転移の進行は肝臓で最も頻繁に発生します (症例の >80%)。 病気が肝臓に広がると、生存期間の中央値は 3 ～ 12 か月であり (Mariani、2012)、治療に反応することはまれです。 転移リスクを推定することで、個別化された監視を提供できるようになります。 高リスク患者については、現在の国際勧告（NICE 2015）では、肝臓のCTまたはMRI（磁気共鳴画像法）による監視を10年以上6か月ごとに行うことが推奨されています。 ブドウ膜黒色腫転移が早期に診断された場合、患者の 25% で外科的肝臓切除が考慮されます (Mariani、2016)。 残りの 75% については、全身的な緩和ケアが推奨されます。

局所性ぶどう膜黒色腫とその治療が生活の質 (QoL) に及ぼす影響については、さまざまな研究が行われています。 ブドウ膜黒色腫患者の QoL は、対応する一般集団と比較して著しく低いようです (Erim, 2016; Miniati, 2018)。 治療後 2 年以内では、核摘出または放射線療法のいずれかで治療された患者の全体的な QoL は同様であるようです (Hope-Stone、2016)。 さらに、運転能力、目の炎症、頭痛、身体イメージに関する懸念、再発の恐怖など、QoL の特定の側面に関して、これらの治療法の間に差は見出されませんでした (Hope-Stone、2019)。 しかし、治療後6か月では、核摘出患者では機能的困難がより重要であるのに対し、放射線療法で治療された患者では中心視野および周辺視野、ならびに読書の困難がより高くなります（Hope-Stone、2019）。 20 年間にわたって実施された大規模な前向き研究では、放射線治療を受けた患者よりも核核摘出患者のほうが全体的な生活の質が劣ると結論づけられました。 しかし、この違いは治療法によるものではなく、より重篤な疾患（例えば、より大きな腫瘍）などの治療法選択の素因に起因すると考えられています（Damato、2018）。

治療後の監視中に、ぶどう膜黒色腫の治療を受けた患者では QoL の重要な側面が変化しているようです。 うつ病と QoL レベルは、治療後 3 か月あたりで悪化するようです (Amaro、2010)。 QoLに影響を与える特定の問題は、特に核摘出患者における身体イメージの問題、特に視覚の問題が持続する場合の心理的適応および社会的機能の困難など、持続します。

EORTC QLQ-C30 アンケートの項目によって報告されているように、患者の 39% が重大な視覚上の問題を抱えている可能性があり、33% が「将来の健康について心配している」と報告している可能性があります (Frenkel, 2018)。 後者の問題は、「がんの再発または進行の可能性に関する恐怖、心配、または懸念」として定義されるがん再発の恐怖（FCR）を指します（Lebel、2016）。 強い心配、侵入的な考え、将来の計画を立てるのが難しいのが特徴です。 再発の恐怖 (Suchocka-Capuano、2011; Damato、2018) は非常に高く、時間が経っても持続することが示されています。 これらの恐怖は、将来の健康に関する不確実性に関連しています。 それらは不安や抑うつ症状を引き起こし、全体的な生活の質に大きな影響を与えます (Hope-Stone、2015)。 苦痛を引き起こしやすい危険因子には、腫瘍の段階と監視開始からの経過時間が含まれます。 (Klingenstein, 2020)、持続的または新たな治療後の症状と機能制限 (Brown, 2021)。 私たちの知る限り、非転移性ぶどう膜黒色腫患者の満たされていないニーズを調査した研究は 1 つだけであり、診断後 1 週間以内および 3 か月後の重要な満たされていない医療情報と心理的ニーズに焦点を当てています (Williamson、2018)。

臨床因子およびゲノム因子に基づく予後ツールは日常診療で利用可能です (Cassaux, 2014)。 これらのツールは、癌患者に再発の推定リスクとそれに伴う余命について知らせるための相談に使用できます。 ゲノム検査の結果を伝達し、がんの再発リスクについて患者に知らせることの心理社会的影響を評価する研究は、補助療法の選択の指針として、主に乳がん患者を対象に実施されてきた。 彼らは、ゲノム検査の結果に対する理解が不十分であると不安が増大することを示唆しています(Pellegrini、2012)。 不安レベルが高いと、この検査を受けることに対する満足度が低いことにも関連しています (Tzeng、2010)。 ぶどう膜黒色腫患者におけるこれらの検査の利用に関して、アングロサクソン諸国の研究では、多くの患者が転移再発のリスクを示すゲノム検査結果の通知を望んでいると報告している（Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020）。 。 リスク推定は、情報の解釈と理解に役立つグラフや絵文字を伴う数値の形式で提供されるため、ケアとモニタリングに関する十分な情報に基づいた意思決定が可能になります。 しかし、かなりの数の患者も、個人のリスク状態に関係なく、ゲノム検査の結果と再発のリスクを知らされたことを後悔していると感じています（Schuermeyer、2016）。

MRI は、転移の早期検出に利用できる最も感度の高いスクリーニング方法であると思われます (Piperno-Neumann、2015)。 キュリー研究所は、転移再発のリスクに基づいて患者監視を調整する臨床試験を開発しました。 この試験では、再発リスクの高い患者が6か月ごとに肝臓MRIを受けます。 リスクの高い患者については、医学的検査の頻度と種類に関して徹底的な監視が推奨されますが、患者は病気の再発リスクが高いことを知っている可能性があります。 ただし、これに関する科学的データはありません。 したがって、再発のリスクが高いぶどう膜黒色腫患者が、腫瘍学者によって提供される情報（例: など）をどのように認識しているかを評価することが重要です。 再発のリスクに関する検査）を行い、生活の質、より正確には再発の恐怖への影響を評価します。 一般に、情報ニーズが満たされているがん患者は QoL が良く、不安やうつ病のレベルが低い (Husson、2011)。 それにもかかわらず、これまでのところ、UM患者の情報ニーズとQoLの関係についてはほとんど知識がありません（Lieb、2020）。 この研究は、予後検査が苦痛を軽減し、より現実的なリスク認識を促進するのに役立つ可能性があることを示しています。 さらに、フランス文化ではさらに情報が少なく、再発リスクの正確な数値推定の伝達は十分に受け入れられていない可能性があります。 文化的要因は、患者のケアのニーズ、患者の期待や願望の表現に影響を与え、患者との関係やコミュニケーションにおける臨床医の態度に影響を与えます。 具体的には、アングロサクソン文化は自己決定と自律性を重視する傾向があり、これは医療が不確実な状況で要求または提供される医療情報の量、精度、タイミングのプロセスに影響を与えます（Razavi、2019）。

さらに、上で引用したUM患者の生活の質と心理社会的ニーズに関する研究のほとんどは、アングロサクソン文化を持つ国々で実施されている（Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019）。 他の国で行われた研究には前向きの計画がなく（Moschos、2018; Frenkel、2018）、不均一な生活の質の評価が使用されているため、結果の比較と統合が困難です（Miniati、2018）。 要約すると、高リスクまたは低再発リスクが確認されたフランスのがん患者における、提供される情報の種類と量に対するニーズと満足度、およびそれらが QoL に及ぼす影響に関する、堅牢な前向きデータが不足しています。 がん再発の予後予測と腫瘍学における治療反応の予測バイオマーカーの同定の進歩、および臨床現場でのゲノム検査の利用可能性（Cassaux, 2014; Piperno-Neumann, 2019）により、フランスの患者が医療をどのように認識しているかを評価する重要性が高まっているこれらの検査の結果、QoL への影響、転移再発の恐れについてのコミュニケーション。

患者中心のアプローチは QoL を向上させるようです (Brédart, 2013; Castro, 2016)。 患者中心のケアには、患者のコミュニケーションのニーズ、個別化された情報、精神的サポート、ケアの調整および継続性への注意が必要です。 この種のアプローチは、患者の医療情報の記憶能力、医療上の推奨事項の理解、治療への満足度を促進します。 さらに、不確実性や苦痛を最小限に抑えることができます。 ブドウ膜黒色腫の状況では、患者は転移再発のリスクに関する情報を期待する可能性があり、これにより潜在的な医学的および/または個人的な影響（医学的経過観察、個人的な生活の選択など）を予測できるようになります。 これに関連して、一部の患者は医師からの多大な配慮と精神的サポートを必要とする場合があります。 心理カウンセリングやさらなる支持療法への紹介も役立つかもしれません (Hope-Stone、2018)。

ブドウ膜黒色腫では、転移再発リスクが高いという情報は、通常、患者を紹介され、最初の腫瘍調査訪問（治療後約 2 か月）を実施する腫瘍専門医によって伝えられます。 この患者は通常、病院の眼科をもう受診していません。 対照的に、再発リスクが低い UM 患者については、この専門医が院外の眼科医と協力してフォローアップを継続します。 患者の QoL と再発に対する不安は、臨床医とのやり取りやがん治療サービスに対する患者の満足度に影響を受ける可能性があります。 したがって、UM 患者にとって、これらの側面は患者報告の転帰という点で関連します。 乳がん患者を対象とした研究では、医師と感情を共有することで放射線治療後の再発の恐怖が軽減されることが示されています。 これは、QoL のこの側面に対するコミュニケーション プロセスの影響を反映しています (Humphris、2019)。 私たちの知る限り、情報に対する患者の満足度、QoL、再発の恐怖との関連性は、再発リスクが高いまたは低い非転移性ブドウ膜黒色腫に関してはこれまで調査されたことがありません。

方法論 これは、定量的研究アプローチと定性的研究アプローチを組み合わせた単一施設の前向き観察研究です。 この混合法の設計により、腫瘍医とのコミュニケーションにおける患者の経験と生活の質、再発の恐怖との関係を調査することが可能になります。

治療終了後 6 か月 (+/- 1 か月) (T1) で、患者は研究に参加するよう招待されます。 彼らは、EORTC QLQ-C30、EORTC QLQ-OPT30 の生活の質に関するアンケート、FCRI のがん再発の恐怖に関するアンケートなど、一連のアンケートに回答するよう求められます。 患者は、T2、つまり治療後 12 か月 (+/- 1 か月) 後に、これらの措置の一部を再度完了するよう求められます。 臨床データは研究者によって T1 で収集されます。

アンケートの完了後、研究対象母集団のランダムなサブサンプルを対象として、補足的な逐次定性的研究が実施されます。 目的のあるサンプリングは、UM 治療 (核出術対放射線療法のみ) および監視手段 (高リスクの場合は MRI、低リスクの場合は CT スキャンのみ) ごとに同等の患者数を対象とします。

インタビューガイドは次のことを探るために作成されます。腫瘍専門医と眼科医と患者の相互作用が、最初の 6 か月間追跡調査中の再発の恐怖と生活の質にどのように関連する可能性があるか。腫瘍専門医または眼科医と患者の相互作用により、再発に対する持続的な恐怖の危険因子となる可能性が高い身体症状や機能制限などの要因の影響をどのように最小限に抑えることができるか（Brown、2021）。再発のリスクが高いぶどう膜黒色腫のより集中的な追跡調査、与えられた情報、再発の恐怖と生活の質への影響についてはどうですか？ データは、心理測定的に検証されたアンケート、文献や年齢、性別、臨床情報の医療記録から適応された項目を使用して収集されます。

EORTC QLQ-C30 (30 項目) (Aaronson、1993) は、機能障害、症状、および生活の質の一般的な側面を評価するために使用されます。

EORTC QLQ-OPT30 モジュール (30 項目) (Brandberg、2004) は、眼がんとその治療に特有の生活の質の側面 (眼の刺激や日常生活の困難など) を測定するために使用されます。

QLQ-C30 と QLQ-OPT30 の両方について、各スケールで 1 から 100 までのスコアが計算されます。 機能スケールまたは全体的な健康状態/QoL の高いスコアは、機能レベルが高く健康なレベルであり、QoL が高いことを示します。一方、症状スケールのスコアが高い場合は、症状/問題のレベルが高いことを示します。

FCRI (42 項目) (Simard、2009) は、がん再発の恐怖を 7 つの要素、つまりトリガー、重症度、心理的苦痛、対処戦略、機能障害、洞察力、安心感で測定します。 合計スコアの範囲は 0 ～ 168 です。 スコアが高いほど、再発に対する恐怖のレベルが高いことを示します。 FCRI 重症度サブスケールのカットオフ スコア 13 は、臨床レベルの FCR を検出するための最適な感度と特異度に関連していることが判明しました。

不安とうつ病は HADS (14 項目) によって評価されます (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990)。 このアンケートには 14 の項目が含まれており、その回答は 0 ～ 3 でスコア付けされます。スコアが高いほど、不安および/またはうつ病のレベルが高いことを示します。

EORTC QLQ-INFO25 (25 項目) (Arraras et al.、2010) は、疾患と治療に関する情報の認識を評価するために使用されます。 4 つの多項目尺度 (病気、医療検査、治療、その他のサービスに関する情報) と 8 つの単一項目で構成されます。 各項目に対する回答は 1 ～ 4 でスコア付けされます。ディメンションごとのスコアの合計は、0 ～ 100 のスケールのスコアに変換されます。 特定の下位尺度のスコアが高いことは、受け取った情報の量が多いこと、または満足度が高いことを示します。 単一の項目のうち、1 つは追加情報を受け取りたいという要望に対応し、もう 1 つは少ない情報を受け取りたいという要望に対応し、回答オプションは「はい」または「いいえ」です。

EORTC PATSAT-C33 (27 項目) (Brédart、2018) の複数項目の下位尺度は、技術スキル、情報交換、医師とのやり取りを評価するために使用されます。そして、ケアの調整とすべてのケア専門家との交流という観点からのケアのサービスと組織。 このプロジェクトでは、全体的なケアの質を評価する単一項目も使用します。

複数項目スケールまたは単一項目も同様の方法でスコアリングされます。(1) スケール内の個々の項目のスコアが最初に合計され、次に複数項目スケールの場合はスケール内の項目数で除算されます。 (2) これらの単一項目/スケール スコアは、0 から 100 までのスコア範囲を取得するために変換されます。スコアが高いほど、ケア/ケアの認識された質に対する満足度が高いことを表します。

臨床医から収集したデータ: サーベイランス診察の認識と診察の満足度は、患者に宛てたアンケートと同様の 6 項目のアンケートによって評価されます。