A betegek tapasztalata és életminősége az uvealis melanoma megfigyelési szakaszában: Prospektív többmódszeres vizsgálat (SALOME Quali)

Kontextus és tudományos háttér Az uvealis melanoma (UM) a leggyakoribb rosszindulatú szemdaganat felnőtteknél. Ez egy ritka betegség, évente négy-hét új eset/millió a nyugati országokban (Mathis, 2018). Az uvealis melanoma diagnózisa általában akkor történik, amikor látási problémák jelentkeznek, és a betegség még lokalizált stádiumban van (az esetek 95%-ában). Történelmileg az uvealis melanoma standard kezelése az enukleáció volt. Ma a betegek körülbelül 75%-a profitálhat a konzervatív kezelési módszerekből, például a brachyterápiából vagy a protonsugár-terápiából anélkül, hogy növelné a metasztázisok kockázatát vagy befolyásolná a túlélést. Az uvealis melanoma vizuális prognózisa a daganat lokalizációjától és a kezelés hatékonyságától függ. A létfontosságú prognózis a metasztatikus kockázattól függ, amely a daganatok méretével és genomi jellemzőivel függ össze (AJCC 7. kiadás, 2015).

A betegek akár 50%-ánál alakulnak ki áttétek átlagosan 2-3 éven belül (Tuomaala & Kivelä, 2004). A metasztatikus progresszió leggyakrabban a májban alakul ki (az esetek >80%-ában). Amint a betegség átterjed a májra, az átlagos túlélés 3-12 hónap (Mariani, 2012), és a kezelésre adott válasz ritka. A metasztatikus kockázat becslése lehetővé teszi a személyre szabott felügyelet biztosítását. A magas kockázatú betegek számára a jelenlegi nemzetközi ajánlások (NICE 2015) azt javasolják, hogy több mint 10 éven keresztül 6 havonta végezzenek máj-CT-t vagy MRI-t (mágneses rezonancia képalkotás). Ha az uvealis melanoma metasztázisokat korán diagnosztizálják, a betegek 25%-ánál szóba jöhet a műtéti májreszekció (Mariani, 2016). A fennmaradó 75%-nál szisztémás palliatív ellátás javasolt.

Különféle tanulmányok foglalkoztak a lokalizált uvealis melanoma és kezelésének az életminőségre (QoL) gyakorolt ​​hatásaival. Úgy tűnik, hogy az uvealis melanomában szenvedő betegek életminősége szignifikánsan alacsonyabb a megfelelő általános populációhoz képest (Erim, 2016; Miniati, 2018). A kezelést követő két éven belül az általános életminőség hasonlónak tűnik az enukleációval vagy sugárterápiával kezelt betegeknél (Hope-Stone, 2016). Ezenkívül nem találtak különbséget ezek között a kezelések között az életminőség bizonyos aspektusai tekintetében, mint például a vezetési képesség, a szemirritáció, a fejfájás, a testkép miatti aggodalmak és a kiújulástól való félelem (Hope-Stone, 2019). Azonban 6 hónappal a kezelés után a funkcionális nehézségek nagyobb jelentőséggel bírnak az enukleált betegeknél, míg a központi és perifériás látás, valamint az olvasási nehézségek nagyobbak a sugárterápiával kezelt betegeknél (Hope-Stone, 2019). Egy nagy prospektív vizsgálat, amelyet 20 éven keresztül végeztek, arra a következtetésre jutott, hogy az enukleált betegek általános életminősége rosszabb, mint a sugárterápiával kezelt betegeknél. Ez a különbség azonban nem a kezelésnek tulajdonítható, hanem olyan tényezőknek, amelyek hajlamosak a kezelés megválasztására, mint például egy súlyosabb betegség (pl. nagyobb daganat) (Damato, 2018).

A kezelés utáni megfigyelés során úgy tűnik, hogy az életminőség fontos szempontjai megváltoznak az uvealis melanoma miatt kezelt betegeknél. A depresszió és az életminőség szintje a kezelés után három hónappal rosszabbnak tűnik (Amaro, 2010). Az életminőséget befolyásoló speciális problémák továbbra is fennállnak, mint például a testképzavarok, különösen az enukleált betegeknél, valamint a pszichológiai alkalmazkodás és a szociális működési nehézségek, különösen, ha a látási problémák továbbra is fennállnak.

Az EORTC QLQ-C30 kérdőív elemei szerint a betegek 39%-ának lehetnek jelentős látási problémái, és 33%-uk számolhat be arról, hogy „aggódik jövőbeli egészsége miatt” (Frenkel, 2018). Ez utóbbi kérdés a rák kiújulásától való félelemre (FCR) vonatkozik, amelyet úgy határoznak meg, mint "félelem, aggodalom vagy aggodalom, amely a rák visszatérésének vagy előrehaladásának lehetőségével kapcsolatos" (Lebel, 2016). Erős aggodalom, tolakodó gondolatok és jövőtervezési nehézségek jellemzik. A megismétlődéstől való félelem (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) magasnak bizonyult, és idővel továbbra is fennáll. Ezek a félelmek a jövőbeli egészséggel kapcsolatos bizonytalansághoz kapcsolódnak. Szorongást és depressziós tüneteket okoznak, amelyek jelentősen befolyásolják az általános minőséget (Hope-Stone, 2015). A distresszre hajlamosító kockázati tényezők közé tartozik a daganat stádiuma és a megfigyelés kezdete óta eltelt idő. (Klingenstein, 2020), valamint a kezelést követő tartós vagy kialakuló tünetek és funkcionális korlátok (Brown, 2021). Tudomásunk szerint csak egy tanulmány vizsgálta a nem áttétes uvealis melanomában szenvedő betegek kielégítetlen szükségleteit, kiemelve a jelentős kielégítetlen orvosi információkat és pszichológiai szükségleteket a diagnózist követő 1 héten belül és 3 hónappal később (Williamson, 2018).

A klinikai és genomikai tényezőkön alapuló prognosztizálási eszközök a rutin gyakorlatban rendelkezésre állnak (Cassoux, 2014). Ezeket az eszközöket konzultáció során lehet használni a rákos betegek tájékoztatására a kiújulás becsült kockázatáról és a kapcsolódó várható élettartamról. A genomiális tesztek eredményeinek közlésének pszichoszociális hatását értékelő és a betegek rák kiújulásának kockázatáról való tájékoztatását célzó tanulmányokat elsősorban emlőrákos betegekkel végeztek, hogy az adjuváns terápia kiválasztását irányítsák. Azt sugallják, hogy a genomiális tesztek eredményeinek rossz megértése fokozott szorongáshoz vezet (Pellegrini, 2012). A magasabb szorongás szintje összefügg azzal is, hogy csökken a teszt elvégzésével kapcsolatos elégedettség (Tzeng, 2010). E tesztek uvealis melanómában szenvedő betegeknél történő alkalmazását illetően angolszász országokból származó tanulmányok arról számolnak be, hogy sok beteg szeretne tájékoztatást kapni a genomi vizsgálat eredményéről, amely jelzi az áttétes kiújulásának kockázatát (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020). . A kockázatbecslések számok formájában, grafikonok vagy piktogramok kíséretében jelennek meg, amelyek segítik az információk értelmezését és megértését, és így lehetővé teszik a tájékozott döntéshozatalt az ellátással és a monitorozással kapcsolatban. A betegek jelentős része azonban sajnálatát fejezi ki amiatt, hogy értesült genomi vizsgálati eredményéről és a kiújulás kockázatáról, függetlenül személyes kockázati státuszától (Schuermeyer, 2016).

Úgy tűnik, hogy az MRI a rendelkezésre álló legérzékenyebb szűrési módszer a metasztázisok korai kimutatására (Piperno-Neumann, 2015). Az Institut Curie kifejlesztett egy klinikai vizsgálatot, amelyben a betegek felügyeletét az áttétes kiújulás kockázata alapján alakítják ki. Ebben a vizsgálatban a kiújulás nagy kockázatával rendelkező betegek 6 havonta kapnak máj MRI-t. Mivel a magas kockázatú betegeknél az orvosi vizsgálatok gyakorisága és típusa tekintetében intenzív megfigyelés javasolt, a betegek tudhatják, hogy nagyobb a betegség kiújulásának kockázata. Erről azonban nincs tudományos adat. Ezért fontos felmérni, hogy az uvealis melanomában szenvedő betegek, akiknél magas a kiújulás kockázata, hogyan érzékelik az onkológus által adott információkat (pl. az ismétlődés kockázatát illetően), és értékelni az életminőségre gyakorolt ​​hatását, pontosabban a kiújulástól való félelmet. Általánosságban elmondható, hogy azoknak a rákos betegeknek, akiknek információigényét kielégítik, jobb az életminőségük, és alacsonyabb a szorongás és a depresszió szintje (Husson, 2011). Mindazonáltal ez idáig kevés ismeretenk van az információs igények és az UM-betegek életminősége közötti összefüggésről (Lieb, 2020). Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a prognosztikai tesztelés segíthet a szorongás enyhítésében és elősegítheti a reálisabb kockázatészlelést. Ráadásul a francia kultúrában még kevesebb információ áll rendelkezésre, ahol a kiújulási kockázat pontos számszerű becsléseinek közlése nem biztos, hogy jól fogadható. Kulturális tényezők befolyásolják a betegek ellátási igényeit, elvárásait és kívánságaik kifejezését, és befolyásolják a klinikusok attitűdjét a betegekkel való kapcsolattartásban és kommunikációban. Konkrétan, az angolszász kultúrák általában értékelik az önrendelkezést és az autonómiát, amelyek befolyásolják az orvosi bizonytalanság helyzetében kért vagy szolgáltatott orvosi információ mennyiségét, pontosságát és időzítési folyamatát (Razavi, 2019).

Ezen túlmenően, az UM-ban szenvedő betegek életminőségével és pszichoszociális szükségleteivel foglalkozó legtöbb tanulmányt angolszász kultúrájú országokban végzik (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). A más országokban végzett vizsgálatok nem rendelkeznek prospektív tervezéssel (Moschos, 2018; Frenkel, 2018), és heterogén életminőség-értékeléseket alkalmaznak, amelyek megnehezítik az eredmények összehasonlítását és szintézisét (Miniati, 2018). Összegezve, hiányoznak az átfogó, prospektív adatok az információk típusával és mennyiségével kapcsolatos igényekről és elégedettségről, valamint ezek hatásáról az életminőségre olyan francia rákos betegeknél, akiknél a visszaesés kockázata magas vagy alacsony. A rák kiújulásának prognosztizálásában és az onkológiai kezelésre adott válasz prediktív biomarkereinek azonosításában elért előrelépések, valamint a genomi tesztek elérhetősége a klinikai gyakorlatban (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019) növeli a francia betegek orvosi megítélésének fontosságát. kommunikáció e tesztek eredményeiről és az életminőségre gyakorolt ​​hatásukról, valamint a metasztatikus visszaeséstől való félelemről.

Úgy tűnik, hogy a betegközpontú megközelítés javítja az életminőséget (Brédart, 2013; Castro, 2016). A betegközpontú ellátás magában foglalja a páciens kommunikációs igényeire való odafigyelést, a személyre szabott tájékoztatást, az érzelmi támogatást, az ellátás koordinációját és a folyamatosságot. Ez a fajta megközelítés elősegíti a páciens azon képességét, hogy emlékezzen az orvosi információkra, megértse az orvosi ajánlásokat, és hogy elégedett legyen az ellátással. Ezenkívül minimálisra csökkentheti a bizonytalanságot és a szorongást. Az uvealis melanoma összefüggésében a betegek tájékoztatást várhatnak a metasztatikus kiújulás kockázatáról, ami lehetővé teszi számukra, hogy előre jelezzék a lehetséges orvosi és/vagy személyes következményeket (pl. orvosi nyomon követés, személyes életválasztás). Ebben az összefüggésben egyes betegeknek komoly odafigyelésre és érzelmi támogatásra lehet szükségük orvosuktól. Hasznos lehet a pszichológiai tanácsadásra és a további támogató ellátásra való utalás is (Hope-Stone, 2018).

Uvealis melanoma esetén a metasztatikus kiújulás magas kockázatával kapcsolatos információkat általában egy onkológus közli, akihez a beteget beküldik, és aki elvégzi az első onkológiai felügyeleti látogatást (~ 2 hónappal a kezelés után). Ez a beteg általában már nem keresi fel a kórházi szemorvosát. Ezzel szemben az alacsony kiújulási kockázatú UM-betegeket továbbra is ez a szakember követi nyomon, egy kórházon kívüli szemészrel együttműködve. A betegek életminőségét és a kiújulástól való félelmet befolyásolhatja az, hogy mennyire elégedettek a klinikusokkal és a rákgondozási szolgálatokkal. Az UM-betegek esetében tehát ezek a szempontok relevánsak a betegek által jelentett eredmények szempontjából. Mellrákos betegeken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az érzelmek orvosokkal való megosztása csökkentheti a sugárterápia utáni kiújulástól való félelmet. Ez tükrözi a kommunikációs folyamatok hatását a QoL ezen aspektusára (Humphris, 2019). Tudomásunk szerint a betegek információval való elégedettsége és életminőségük, valamint a kiújulástól való félelem közötti összefüggést soha nem vizsgálták a nem áttétet adó uvealis melanoma összefüggésében, akár magas, akár alacsony kiújulási kockázattal.

Módszertan Ez egy egyközpontú, prospektív megfigyeléses vizsgálat, amely ötvözi a kvantitatív és kvalitatív kutatási megközelítést. Ez a vegyes módszer-konstrukció lehetővé teszi a betegek onkológussal való kommunikációval kapcsolatos tapasztalatai és az életminőség, valamint a kiújulástól való félelem közötti összefüggések feltárását.

Hat hónappal (+/- egy hónappal) a kezelés befejezése után (T1) a betegeket meghívják, hogy vegyenek részt a vizsgálatban. Felkérik őket, hogy töltsenek ki egy kérdőívet, beleértve az EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 életminőség kérdőíveket és az FCRI Félelem a rák kiújulásától leltárt. A betegeket felkérik, hogy a T2-ben, azaz 12 hónappal (+/- egy hónappal) a kezelést követően ismételten hajtsanak végre néhány ilyen intézkedést. A klinikai adatokat a kutató T1-ben gyűjti össze.

A kérdőívek kitöltése után egy kiegészítő szekvenciális kvalitatív vizsgálatot végeznek a vizsgálati populáció véletlenszerű almintájának bevonásával. A célzott mintavétel azonos számú beteget céloz meg UM-kezelésenként (csak enukleáció vs. sugárterápia) és megfigyelési módozatonként (MRI a magas kockázathoz, illetve CT-vizsgálat csak alacsony kockázat esetén).

Interjú útmutató készül annak feltárására, hogy az onkológus- vagy szemész-beteg interakciók hogyan kapcsolódnak a kiújulástól való félelemhez és az életminőséghez a követés első 6 hónapjában; az onkológus vagy szemész-beteg interakciók hogyan tudják minimalizálni az olyan tényezők hatását, mint a fizikai tünetek és a funkcionális korlátok, amelyek valószínű kockázati tényezői a kiújulástól való tartós félelemnek (Brown, 2021); mi a helyzet a nagy kiújulási kockázattal járó uveális melanoma intenzívebb nyomon követésével, a kapott információkkal és ezeknek a kiújulástól való félelemre és az életminőségre gyakorolt ​​hatásával? Az adatok gyűjtése pszichometriailag hitelesített kérdőívekkel történik, amelyek a szakirodalomból és az orvosi feljegyzésekből lettek adaptálva életkor, nem és klinikai információk alapján.

Az EORTC QLQ-C30 (30 tétel) (Aaronson, 1993) a működési nehézségek, tünetek és az életminőség általános szempontjainak felmérésére szolgál.

Az EORTC QLQ-OPT30 modult (30 elem) (Brandberg, 2004) az életminőség szemrákokra és kezelésükre jellemző aspektusainak mérésére fogják használni (pl. szemirritáció vagy a napi tevékenységekkel kapcsolatos nehézségek).

Mind a QLQ-C30, mind a QLQ-OPT30 esetében mindegyik skálán egytől 100-ig terjedő pontszámot számítanak ki. A funkcionális skála vagy a globális egészségi állapot/QoL magas pontszáma a működés magas/egészséges szintjét és a magas életminőséget jelöli, míg a tünetskálákon a magas pontszám a tünet/probléma magas szintjét jelöli.

Az FCRI (42 tétel) (Simard, 2009) hét tényezőben méri a rák kiújulásától való félelmet: kiváltó tényezők, súlyosság, pszichológiai szorongás, megküzdési stratégiák, működési zavarok, betekintés és megnyugvás. Az összpontszám 0 és 168 között van. A magasabb pontszám a kiújulástól való nagyobb félelem szintjét jelzi. Az FCRI súlyossági alskálán a 13-as küszöbérték az FCR klinikai szintjének kimutatására szolgáló optimális érzékenységgel és specificitással jár.

A szorongást és a depressziót a HADS (14 elem) értékeli (Zigmond és Snaith, 1983; VF Razavi és mtsai, 1990). Ez a kérdőív 14 elemet tartalmaz, amelyek válaszait 0-tól 3-ig értékelik. A magasabb pontszámok magasabb szorongás és/vagy depresszió szintjét jelzik.

Az EORTC QLQ-INFO25 (25 elem) (Arraras et al., 2010) a betegséggel és a kezeléssel kapcsolatos információk észlelésének felmérésére szolgál. 4 többtételes skálából áll (információk a betegségről, orvosi vizsgálatokról, kezelésről és egyéb szolgáltatásokról) és nyolc egyedi skálából. Az egyes tételekre adott válaszokat 1-től 4-ig pontozzák. A dimenziónkénti pontszámok összege 0-tól 100-ig terjedő skálává alakul. Az adott alskálán elért magas pontszám a kapott információ nagyobb mennyiségét vagy az elégedettség magasabb szintjét jelzi. Az egyes tételek közül az egyik a további információk, a másik a kevesebb információ megszerzésére irányul, igen és nem válaszlehetőségekkel.

Az EORTC PATSAT-C33 (27 tétel) (Brédart, 2018) többtételes alskáláit használják a technikai készségek, az információcsere és az orvosokkal való interakció értékelésére; valamint a szolgáltatások és az ellátás megszervezése az ellátás koordinálása és az összes gondozási szakemberrel való interakció tekintetében. Ebben a projektben egyetlen elemet is használunk az ellátás általános minőségének értékelésére.

A többtételes skálák vagy az egyes tételek pontozása hasonló módon történik: (1) egy skála egyes tételeinek pontszámait először összegzik, majd a többtételes skálák esetében elosztják a skála elemeinek számával; (2) ezeket az egyetlen tétel/skála pontszámokat ezután átalakítják, hogy 0-tól 100-ig terjedő pontszámot kapjanak, ahol a magasabb pontszám magasabb szintű elégedettséget jelent az ellátással/az ellátás észlelt minőségével.

A klinikusoktól gyűjtött adatok: A felügyeleti konzultáció megítélését, valamint a konzultációval való elégedettséget a betegeknek szóló kérdőívhez hasonló, 6 tételes kérdőívvel értékelik.