포도막 흑색종의 감시 단계 중 환자 경험 및 삶의 질: 전향적 다중 방법 연구 (SALOME Quali)

맥락 및 과학적 배경 포도막 흑색종(UM)은 성인에게 가장 흔한 악성 안구 종양입니다. 이는 서방 국가에서 연간 백만 명당 4~7명의 새로운 사례가 발생하는 희귀 질병입니다(Mathis, 2018). 포도막 흑색종의 진단은 일반적으로 시력 문제가 나타나고 질병이 여전히 국소적인 단계에 있을 때 이루어집니다(95% 사례). 역사적으로 포도막 흑색종의 표준 치료법은 적출술이었습니다. 오늘날 약 75%의 환자는 전이 위험을 높이거나 생존에 영향을 주지 않으면서 근접 치료나 양성자 빔 치료와 같은 보존적 치료 접근법의 혜택을 누릴 수 있습니다. 포도막 흑색종의 시각적 예후는 종양의 위치와 치료 효과에 따라 달라집니다. 중요한 예후는 종양의 크기 및 게놈 특성과 관련된 전이 위험에 따라 달라집니다(AJCC 7판, 2015).

최대 50%의 환자에서 평균 2~3년 내에 전이가 발생합니다(Tuomaala & Kivelä, 2004). 전이성 진행은 간에서 가장 자주 발생합니다(80% 이상). 질병이 간으로 퍼지면 평균 생존 기간은 3~12개월이며(Mariani, 2012) 치료에 대한 반응은 거의 없습니다. 전이 위험을 추정하면 개인별 감시가 가능해집니다. 고위험 환자의 경우 현재 국제 권고사항(NICE 2015)에서는 10년 이상 6개월마다 간 CT 또는 MRI(자기공명영상)를 통해 감시를 권고하고 있습니다. 포도막 흑색종 전이가 조기에 진단되면 환자의 25%에서 외과적 간 절제술을 고려할 수 있습니다(Mariani, 2016). 나머지 75%에 대해서는 전신 완화 치료가 권장됩니다.

다양한 연구에서 국소 포도막 흑색종과 그 치료가 삶의 질(QoL)에 미치는 영향을 다루었습니다. 포도막 흑색종 환자의 QoL은 일치하는 일반 인구에 비해 상당히 낮은 것으로 보입니다(Erim, 2016; Miniati, 2018). 치료 후 2년 이내에 핵제거술이나 방사선 요법으로 치료받은 환자의 전반적인 QoL은 유사한 것으로 보입니다(Hope-Stone, 2016). 또한 운전 능력, 안구 자극, 두통, 신체 이미지에 대한 우려, 재발에 대한 두려움 등 QoL의 특정 측면과 관련하여 이러한 치료법 간에 차이가 발견되지 않았습니다(Hope-Stone, 2019). 그러나 치료 후 6개월이 지나면 핵이 제거된 환자에서는 기능적 어려움이 더 중요한 반면, 방사선 요법으로 치료받은 환자에서는 중심 시력과 주변 시력, 읽기 능력의 어려움이 더 높습니다(Hope-Stone, 2019). 20년에 걸쳐 실시된 대규모 전향적 연구에서는 방사선 치료를 받은 환자보다 핵이 제거된 환자의 전반적인 삶의 질이 더 나쁘다는 결론을 내렸습니다. 그러나 이러한 차이는 치료에 기인한 것이 아니라 더 심각한 질병(예: 더 큰 종양)과 같은 치료 선택에 영향을 미치는 요인에 기인합니다(Damato, 2018).

치료 후 감시 동안 포도막 흑색종 치료를 받은 환자의 QoL의 중요한 측면이 변경되는 것으로 보입니다. 우울증과 QoL 수준은 치료 후 3개월쯤에 더 악화되는 것 같습니다(Amaro, 2010). 특히 핵이 제거된 환자의 신체 이미지 문제, 심리적 적응, 사회적 기능 장애(특히 시력 문제가 지속되는 경우) 등 QoL에 영향을 미치는 특정 문제가 지속됩니다.

EORTC QLQ-C30 설문지 항목에 보고된 바와 같이, 환자의 39%는 심각한 시력 문제가 있을 수 있으며 33%는 '미래 건강에 대해 걱정'하고 있다고 보고할 수 있습니다(Frenkel, 2018). 후자의 문제는 "암이 재발하거나 진행될 가능성에 관한 두려움, 걱정 또는 우려"로 정의되는 암 재발에 대한 두려움(FCR)을 의미합니다(Lebel, 2016). 이는 극심한 걱정, 거슬리는 생각, 미래 계획의 어려움이 특징입니다. 재발에 대한 두려움(Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018)은 높은 것으로 나타났으며 시간이 지나도 지속됩니다. 이러한 두려움은 미래 건강에 대한 불확실성과 관련이 있습니다. 이는 불안과 우울 증상을 유발하며 이는 전반적인 질에 큰 영향을 미칩니다(Hope-Stone, 2015). 고통을 유발하는 위험 요소에는 종양 단계와 감시 시작 이후의 시간이 포함됩니다. (Klingenstein, 2020), 지속되거나 나타나는 치료 후 증상 및 기능 제한(Brown, 2021). 우리가 아는 한, 비전이성 포도막 흑색종 환자의 충족되지 않은 요구 사항을 조사한 연구는 단 하나 뿐이며, 진단 후 1주 및 3개월 후의 중요한 미충족 의료 정보와 심리적 요구 사항을 강조했습니다(Williamson, 2018).

임상 및 게놈 요인을 기반으로 한 예측 도구는 일상적인 진료에서 이용 가능합니다(Cassoux, 2014). 이러한 도구는 암 환자에게 추정된 재발 위험 및 관련 기대 수명에 대해 알리기 위해 협의하는 데 사용될 수 있습니다. 게놈 검사 결과를 전달하고 환자에게 암 재발 위험에 대해 알리는 것의 심리사회적 영향을 평가하는 연구는 주로 유방암 환자를 대상으로 보조 요법 선택을 안내하기 위해 수행되었습니다. 그들은 게놈 테스트 결과에 대한 이해가 부족하면 불안이 증가한다고 제안합니다(Pellegrini, 2012). 불안 수준이 높을수록 이 테스트 수행에 대한 만족도가 낮습니다(Tzeng, 2010). 포도막 흑색종 환자에서 이러한 검사의 활용과 관련하여 앵글로색슨 국가의 연구에 따르면 많은 환자가 전이성 재발 위험을 나타내는 게놈 검사 결과를 알고 싶어하는 것으로 나타났습니다(Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020) . 위험 평가는 정보를 해석하고 이해하는 데 도움이 되도록 그래프나 그림과 함께 숫자 형식으로 제공되므로 관리 및 모니터링에 관한 정보에 입각한 의사 결정이 가능합니다. 그러나 상당수의 환자들은 개인의 위험 상태와 관계없이 게놈 검사 결과와 재발 위험을 통보받은 것에 대해 후회하기도 한다(Schuermeyer, 2016).

MRI는 전이의 조기 발견에 사용할 수 있는 가장 민감한 선별 방법인 것으로 보입니다(Piperno-Neumann, 2015). 퀴리 연구소는 전이성 재발 위험에 따라 환자 감시를 맞춤화하는 임상 시험을 개발했습니다. 본 임상시험에서는 재발 위험이 높은 환자를 대상으로 6개월마다 간 MRI를 실시합니다. 고위험군 환자에 대해서는 의학적 검사의 빈도와 종류 면에서 집중적인 감시가 권장되므로, 환자들은 자신이 질병 재발의 위험이 더 높다는 것을 알 수 있습니다. 그러나 이에 대한 과학적 데이터는 없습니다. 그러므로 재발 위험이 높은 포도막 흑색종 환자가 종양 전문의가 제공한 정보(예: 재발 검사의 위험에 관한) 삶의 질, 더 정확하게는 재발에 대한 두려움에 미치는 영향을 평가합니다. 일반적으로 정보 요구가 충족된 암 환자는 삶의 질이 더 좋고 불안과 우울증 수준이 더 낮습니다(Husson, 2011). 그럼에도 불구하고 지금까지 우리는 UM 환자의 정보 요구와 QoL 사이의 관계에 대한 지식이 거의 없습니다(Lieb, 2020). 이 연구는 예후 테스트가 고통을 완화하고 보다 현실적인 위험 인식을 촉진하는 데 도움이 될 수 있음을 보여줍니다. 더욱이 프랑스 문화에는 재발 위험에 대한 정확한 수치적 평가가 잘 받아들여지지 않는 정보가 훨씬 적습니다. 문화적 요인은 환자의 치료 요구 사항, 환자의 기대 및 소망 표현에 영향을 미치고 환자와의 관계 및 의사 소통에 대한 임상의의 태도에 영향을 미칩니다. 특히 앵글로색슨 문화는 자기 결정과 자율성을 중시하는 경향이 있는데, 이는 의학적 불확실성이 있는 상황에서 요청되거나 제공되는 의료 정보의 양, 정확성 및 타이밍 프로세스에 영향을 미칩니다(Razavi, 2019).

또한 위에 인용된 UM 환자의 삶의 질과 심리사회적 요구에 관한 대부분의 연구는 앵글로색슨 문화가 있는 국가에서 수행되었습니다(Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). 다른 국가에서 수행된 연구에는 전향적 설계가 없으며(Moschos, 2018; Frenkel, 2018), 이질적인 삶의 질 평가를 사용하므로 결과의 비교 및 ​​종합이 어렵습니다(Miniati, 2018). 요약하자면, 제공된 정보의 유형과 양에 대한 요구와 만족도, 재발 위험이 높거나 낮은 것으로 확인된 프랑스 암 환자의 QoL에 미치는 영향에 대한 강력하고 전향적인 데이터가 부족합니다. 암 재발 예측과 종양학 치료 반응의 예측 바이오마커 식별의 발전과 임상 실습에서 게놈 테스트의 가용성(Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019)은 프랑스 환자가 의료를 인식하는 방식을 평가하는 중요성을 높입니다. 이러한 테스트 결과와 QoL에 미치는 영향 및 전이성 재발에 대한 두려움에 대한 커뮤니케이션.

환자 중심 접근 방식은 QoL을 향상시키는 것으로 보입니다(Brédart, 2013; Castro, 2016). 환자 중심 진료에는 환자의 의사소통 요구 사항, 개인화된 정보, 정서적 지원, 진료 조정 및 연속성에 대한 관심이 수반됩니다. 이러한 종류의 접근 방식은 환자의 의료 정보 기억 능력, 의료 권장 사항 이해 및 치료 만족도를 향상시킵니다. 또한 불확실성과 고민을 최소화할 수 있습니다. 포도막 흑색종의 경우, 환자는 전이성 재발 위험에 관한 정보를 기대할 수 있으며 이를 통해 잠재적인 의학적 및/또는 개인적 결과(예: 의학적 후속 조치, 개인 생활 선택)를 예측할 수 있습니다. 이러한 맥락에서 일부 환자는 의사의 큰 관심과 정서적 지원이 필요할 수 있습니다. 심리 상담과 추가 지원 치료를 의뢰하는 것도 도움이 될 수 있습니다(Hope-Stone, 2018).

포도막 흑색종에서 전이성 재발 위험이 높다는 정보는 일반적으로 환자를 의뢰하고 첫 번째 종양 감시 방문(치료 후 ~ 2개월)을 실시하는 종양 전문의에 의해 전달됩니다. 이 환자는 일반적으로 더 이상 병원 안과 의사를 만나지 않습니다. 대조적으로, 재발 위험이 낮은 UM 환자는 병원 외 안과 의사와 협력하여 이 전문가의 추적 관찰을 계속합니다. 환자의 QoL과 재발에 대한 두려움은 임상의 및 암 치료 서비스와의 상호작용에 대한 만족도에 영향을 받을 수 있습니다. 따라서 UM 환자의 경우 이러한 측면은 환자가 보고한 결과와 관련이 있습니다. 유방암 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 의사와 감정을 공유하면 방사선 치료 후 재발에 대한 두려움을 줄일 수 있는 것으로 나타났습니다. 이는 QoL의 이러한 측면에 대한 의사소통 프로세스의 효과를 반영합니다(Humphris, 2019). 우리가 아는 한, 재발 위험이 높거나 낮은 비전이성 포도막 흑색종의 맥락에서 환자의 정보 만족도와 삶의 질, 재발에 대한 두려움 사이의 연관성은 조사된 적이 없습니다.

방법론 이는 정량적 연구와 질적 연구 접근 방식을 결합한 단일 센터의 전향적 관찰 연구입니다. 이러한 혼합 방법 설계를 통해 환자의 종양 전문의와의 의사소통 경험, 삶의 질, 재발에 대한 두려움 사이의 관계를 탐색할 수 있습니다.

치료 종료(T1) 후 6개월(+/- 1개월)에 환자가 연구에 참여하도록 초대됩니다. 그들은 EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 삶의 질 설문지 및 FCRI 암 재발 공포 목록을 포함한 일련의 설문지를 작성하도록 초대됩니다. 환자는 T2, 즉 치료 후 12개월(+/- 1개월)에 이러한 조치 중 일부를 다시 완료하도록 초대됩니다. 임상 데이터는 연구원이 T1에서 수집합니다.

설문조사 완료 후 연구 모집단의 무작위 하위 표본을 포함하는 보완적인 순차 정성적 연구가 수행됩니다. 목적이 있는 샘플링은 UM 치료(핵 제거 대 방사선 요법만) 및 감시 양식(고위험의 경우 MRI 대 저위험의 경우 CT 스캔만)당 동일한 수의 환자를 대상으로 합니다.

인터뷰 가이드는 다음을 탐구하기 위해 개발될 것입니다: 종양학자 또는 안과의사-환자 상호 작용이 첫 6개월의 추적 기간 동안 재발에 대한 두려움 및 삶의 질과 잠재적으로 어떻게 관련되는지; 종양학자 또는 안과의사-환자 상호작용이 재발에 대한 지속적인 두려움의 위험 요인일 가능성이 있는 신체적 증상 및 기능적 제한과 같은 요인의 영향을 최소화할 수 있는 방법(Brown, 2021) 재발 위험이 높은 포도막 흑색종에 대한 보다 집중적인 추적 조사, 제공된 정보, 재발에 대한 두려움과 삶의 질에 미치는 영향은 어떻습니까? 데이터는 연령, 성별 및 임상 정보에 대한 문헌 및 의료 기록에서 채택한 항목인 심리측정학적으로 검증된 설문지를 사용하여 수집됩니다.

EORTC QLQ-C30(30개 항목)(Aaronson, 1993)은 기능 장애, 증상 및 삶의 질의 일반적인 측면을 평가하는 데 사용됩니다.

EORTC QLQ-OPT30 모듈(30개 항목)(Brandberg, 2004)은 안구암 및 그 치료에 특정한 삶의 질 측면(예: 안구 자극 또는 일상 활동의 어려움)을 측정하는 데 사용됩니다.

QLQ-C30 및 QLQ-OPT30 모두 각 척도에서 1부터 100까지의 점수가 계산됩니다. 기능 척도 또는 전반적인 건강 상태/QoL의 높은 점수는 기능의 높은/건강한 수준과 높은 QoL을 의미하며, 증상 척도의 높은 점수는 증상/문제의 수준이 높다는 것을 의미합니다.

FCRI(42개 항목)(Simard, 2009)는 유발인자, 중증도, 심리적 고통, 대처 전략, 기능 장애, 통찰 및 안심의 7가지 요인으로 암 재발에 대한 두려움을 측정합니다. 총점의 범위는 0부터 168까지입니다. 점수가 높을수록 재발에 대한 두려움이 높은 것을 의미합니다. FCRI Severity Subscale의 컷오프 점수 13은 FCR의 임상 수준 검출을 위한 최적의 민감도 및 특이성과 관련이 있는 것으로 밝혀졌습니다.

불안과 우울증은 HADS(14개 항목)에 의해 평가됩니다(Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). 본 설문지는 0~3점으로 구성된 14개 항목으로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 불안 및/또는 우울 정도가 높은 것을 의미합니다.

EORTC QLQ-INFO25(25개 항목)(Arraras et al., 2010)는 질병 및 치료에 대한 정보에 대한 인식을 평가하는 데 사용됩니다. 이는 4개의 다중항목 척도(질병, 의학적 검사, 치료 및 기타 서비스에 관한 정보)와 8개의 단일항목으로 구성되어 있습니다. 각 항목에 대한 응답은 1부터 4까지 점수가 매겨집니다. 차원별 점수의 합은 0부터 100까지의 점수로 환산됩니다. 특정 하위 척도에서 높은 점수는 수신된 정보의 양이 많거나 만족도가 높다는 것을 의미합니다. 단일 항목 중에서 하나는 추가 정보를 받고자 하는 희망을 나타내고 다른 하나는 더 적은 정보를 받고자 하는 희망을 나타내며 응답 옵션은 '예' 또는 '아니오'입니다.

EORTC PATSAT-C33(27개 항목)(Brédart, 2018)의 다중 항목 하위 척도는 기술 능력, 정보 교환 및 의사와의 상호 작용을 평가하는 데 사용됩니다. 모든 치료 전문가와의 치료 조정 및 상호 작용 측면에서 치료 서비스 및 조직. 이 프로젝트에서는 전반적인 치료 품질을 평가하는 단일 항목도 사용할 것입니다.

다중 항목 척도 또는 단일 항목은 비슷한 방식으로 채점됩니다. (1) 척도의 개별 항목 점수를 먼저 합산한 다음 다중 항목 척도의 경우 척도의 항목 수로 나눕니다. (2) 이러한 단일 항목/척도 점수는 0에서 100까지의 점수 범위를 얻기 위해 변환되며, 점수가 높을수록 치료 만족도/인식된 치료 품질이 더 높다는 것을 나타냅니다.

임상의로부터 수집된 데이터: 감시 상담에 대한 인식과 상담에 대한 만족도는 환자에게 제공되는 설문지와 유사한 6개 항목 설문지로 평가됩니다.