Опыт пациентов и качество жизни на этапе наблюдения за увеальной меланомой: проспективное мультиметодическое исследование (SALOME Quali)

Контекст и научная основа Увеальная меланома (УМ) — наиболее распространенная злокачественная опухоль глаза у взрослых. Это редкое заболевание, частота которого в западных странах составляет от четырех до семи новых случаев на миллион в год (Матис, 2018). Диагноз увеальной меланомы обычно ставят при появлении проблем со зрением и на локализованной стадии заболевания (в 95% случаев). Исторически стандартным методом лечения увеальной меланомы была энуклеация. Сегодня около 75% пациентов могут получить пользу от консервативных подходов к лечению, таких как брахитерапия или протонная лучевая терапия, без увеличения риска метастазирования или влияния на выживаемость. Визуальный прогноз увеальной меланомы зависит от локализации опухоли и эффективности лечения. Жизненный прогноз зависит от метастатического риска, который связан с размером опухоли и геномными характеристиками (7-е издание AJCC, 2015 г.).

До 50% пациентов развивают метастазы в среднем в течение 2–3 лет (Tuomaala & Kivelä, 2004). Метастатическое прогрессирование чаще всего развивается в печени (>80% случаев). После распространения заболевания на печень медиана выживаемости колеблется от 3 до 12 месяцев (Mariani, 2012), а ответ на лечение наблюдается редко. Оценка метастатического риска позволяет обеспечить персонализированный надзор. Текущие международные рекомендации (NICE 2015) рекомендуют пациентам с высоким риском проводить наблюдение с помощью КТ печени или МРТ (магнитно-резонансной томографии) каждые 6 месяцев в течение более 10 лет. Если метастазы увеальной меланомы диагностированы на ранней стадии, хирургическая резекция печени может рассматриваться у 25% пациентов (Mariani, 2016). Остальным 75% рекомендуется системная паллиативная помощь.

Различные исследования изучали влияние локализованной увеальной меланомы и ее лечения на качество жизни (КЖ). Качество жизни пациентов с увеальной меланомой значительно ниже по сравнению с соответствующей общей популяцией (Erim, 2016; Miniati, 2018). В течение двух лет после лечения общее качество жизни оказывается одинаковым у пациентов, получавших энуклеацию или лучевую терапию (Hope-Stone, 2016). Кроме того, между этими методами лечения не было обнаружено различий в отношении конкретных аспектов качества жизни, таких как способность водить машину, раздражение глаз, головные боли, беспокойство по поводу образа тела и страх рецидива (Hope-Stone, 2019). Однако через 6 месяцев после лечения функциональные трудности более выражены у пациентов с энуклеацией, тогда как трудности с центральным и периферийным зрением, а также с чтением выше у пациентов, получавших лучевую терапию (Hope-Stone, 2019). Крупное проспективное исследование, проводившееся в течение 20 лет, пришло к выводу, что общее качество жизни у пациентов с энуклеацией было хуже, чем у пациентов, получавших лучевую терапию. Однако эта разница связана не с лечением, а с факторами, предрасполагающими к выбору лечения, такими как более тяжелое заболевание (например, более крупная опухоль) (Дамато, 2018).

В ходе наблюдения после лечения важные аспекты качества жизни, по-видимому, изменяются у пациентов, получавших лечение по поводу увеальной меланомы. Уровни депрессии и качества жизни ухудшаются примерно через три месяца после лечения (Amaro, 2010). Сохраняются специфические проблемы, влияющие на качество жизни, такие как проблемы с образом тела, особенно у пациентов с энуклеацией, а также трудности психологической адаптации и социального функционирования, особенно когда проблемы со зрением сохраняются.

Как сообщается в опроснике EORTC QLQ-C30, 39% пациентов могут иметь серьезные проблемы со зрением, а 33% могут сообщать, что «беспокоятся о своем будущем здоровье» (Frenkel, 2018). Последняя проблема относится к страху рецидива рака (FCR), который определяется как «страх, беспокойство или беспокойство, связанные с возможностью возвращения или прогрессирования рака» (Lebel, 2016). Для него характерно сильное беспокойство, навязчивые мысли и трудности с планированием будущего. Страх рецидива (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) оказался высоким и сохранялся с течением времени. Эти страхи связаны с неуверенностью в отношении будущего здоровья. Они приводят к появлению тревожных и депрессивных симптомов, которые существенно влияют на общее качество жизни (Hope-Stone, 2015). Факторы риска, предрасполагающие к дистрессам, включают стадию опухоли и время с начала наблюдения. (Klingenstein, 2020), а также сохраняющиеся или возникающие после лечения симптомы и функциональные ограничения (Brown, 2021). Насколько нам известно, только одно исследование изучало неудовлетворенные потребности пациентов с неметастатической увеальной меланомой, подчеркивая значительную неудовлетворенную медицинскую информацию и психологические потребности в течение 1 недели после постановки диагноза и 3 месяцев спустя (Williamson, 2018).

Инструменты прогнозирования, основанные на клинических и геномных факторах, доступны в повседневной практике (Cassoux, 2014). Эти инструменты могут использоваться на консультациях для информирования больных раком о предполагаемом риске рецидива и связанной с ним ожидаемой продолжительности жизни. Исследования по оценке психосоциального воздействия сообщения результатов геномных тестов и информирования пациентов о риске рецидива рака проводились в первую очередь с пациентами с раком молочной железы, чтобы определить выбор адъювантной терапии. Они предполагают, что плохое понимание результатов геномных тестов приводит к повышенной тревожности (Pellegrini, 2012). Более высокий уровень тревоги также связан с меньшим удовлетворением от прохождения этого тестирования (Ценг, 2010). Что касается использования этих тестов у пациентов с увеальной меланомой, исследования, проведенные в англосаксонских странах, показывают, что многие пациенты хотят быть проинформированы о результатах геномного теста, указывающих на риск метастатического рецидива (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020). . Оценки риска предоставляются в виде цифр, сопровождаемых графиками или пиктограммами, что помогает интерпретировать и понимать информацию и, таким образом, позволяет принимать обоснованные решения относительно ухода и мониторинга. Однако значительное количество пациентов также испытывают сожаления по поводу того, что им сообщили о результате их геномного теста и риске рецидива, независимо от их личного статуса риска (Schuermeyer, 2016).

МРТ, по-видимому, является наиболее чувствительным методом скрининга для раннего выявления метастазов (Piperno-Neumann, 2015). Институт Кюри разработал клиническое исследование, в котором наблюдение за пациентами адаптируется с учетом риска рецидива метастазов. В этом исследовании пациенты с высоким риском рецидива проходят МРТ печени каждые 6 месяцев. Что касается пациентов с высоким риском, рекомендуется интенсивное наблюдение с точки зрения частоты и типа медицинского тестирования, пациенты могут знать, что у них более высокий риск рецидива заболевания. Однако научных данных на этот счет нет. Поэтому важно оценить, как пациенты с увеальной меланомой с высоким риском рецидива воспринимают информацию, предоставляемую онкологом (например, относительно риска повторного тестирования) и оценить его влияние на качество жизни, а точнее, на страх рецидива. В целом, онкологические больные, чьи информационные потребности удовлетворены, имеют лучшее качество жизни и более низкий уровень тревоги и депрессии (Husson, 2011). Тем не менее, до сих пор у нас мало знаний о связи между информационными потребностями и качеством жизни пациентов с УМ (Lieb, 2020). Это исследование показывает, что прогностическое тестирование может помочь облегчить страдания и способствовать более реалистичному восприятию риска. Более того, еще меньше информации существует во французской культуре, где передача точных числовых оценок риска рецидива может быть не очень хорошо принята. Культурные факторы влияют на потребности пациентов в уходе, их ожидания и выражение желаний, а также влияют на отношение врачей во взаимоотношениях и общении с пациентами. В частности, англосаксонские культуры склонны ценить самоопределение и автономию, которые влияют на объем, точность и сроки предоставления медицинской информации, запрашиваемой или предоставляемой в ситуациях медицинской неопределенности (Разави, 2019).

Более того, большинство исследований качества жизни и психосоциальных потребностей пациентов с УМ, упомянутых выше, проводятся в странах с англосаксонской культурой (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Исследования, проведенные в других странах, не имеют проспективного дизайна (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) и используют разнородные оценки качества жизни, что затрудняет сравнение и синтез результатов (Miniati, 2018). Подводя итог, нам не хватает надежных проспективных данных о потребностях и удовлетворенности типом и объемом предоставляемой информации, а также ее влиянии на качество жизни у французских онкологических больных с подтвержденным высоким или низким риском рецидива. Достижения в прогнозировании рецидивов рака и выявлении прогностических биомаркеров ответа на лечение в онкологии, а также доступность геномных тестов в клинической практике (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019) повышают важность оценки того, как французские пациенты воспринимают медицинскую помощь. информирование о результатах этих тестов и их влиянии на качество жизни и страх метастатического рецидива.

Подход, ориентированный на пациента, по-видимому, улучшает качество жизни (Brédart, 2013; Castro, 2016). Уход, ориентированный на пациента, предполагает внимание к потребностям пациента в общении, персонализированную информацию, эмоциональную поддержку, координацию и непрерывность ухода. Такой подход способствует способности пациента запоминать медицинскую информацию, пониманию медицинских рекомендаций и удовлетворенности уходом. Более того, это может свести к минимуму неопределенность и страдания. В контексте увеальной меланомы пациенты могут ожидать информации о риске метастатического рецидива, которая позволит им предвидеть потенциальные медицинские и/или личные последствия (например, при медицинском наблюдении, выборе личной жизни). В этом контексте некоторым пациентам может потребоваться серьезное внимание и эмоциональная поддержка со стороны врача. Также может оказаться полезным направление на психологическое консультирование и дальнейшую поддерживающую терапию (Hope-Stone, 2018).

При увеальной меланоме информацию о высоком риске метастатического рецидива обычно сообщает онколог, к которому направлен пациент и который проводит первый визит для наблюдения за онкологическим заболеванием (~ 2 месяца после лечения). Этот пациент, как правило, больше не посещает своего больничного офтальмолога. Напротив, пациенты с УМ с низким риском рецидива продолжают наблюдаться этим специалистом в сотрудничестве с внебольничным офтальмологом. На качество жизни пациентов и страх перед рецидивом может влиять их удовлетворенность взаимодействием с врачами и службами лечения рака. Таким образом, для пациентов с УМ эти аспекты актуальны с точки зрения результатов, сообщаемых пациентами. Исследования пациентов с раком молочной железы показали, что обмен эмоциями с врачами может уменьшить страх рецидива после лучевой терапии. Это отражает влияние коммуникативных процессов на этот аспект качества жизни (Humphris, 2019). Насколько нам известно, связь между удовлетворенностью пациентов информацией, их качеством жизни и страхом рецидива никогда не изучалась в контексте неметастатической увеальной меланомы ни с высоким, ни с низким риском рецидива.

Методология Это одноцентровое проспективное обсервационное исследование, сочетающее в себе количественный и качественный исследовательский подход. Такая смешанная методика позволит изучить взаимосвязь между опытом общения пациентов с онкологом, качеством жизни и страхом рецидива.

Через шесть месяцев (+/- один месяц) после окончания лечения (Т1) пациентам будет предложено принять участие в исследовании. Им будет предложено заполнить набор анкет, в том числе опросники EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 по качеству жизни и опросник FCRI по страху рецидива рака. Пациентам будет предложено выполнить некоторые из этих мер еще раз в Т2, то есть через 12 месяцев (+/- один месяц) после лечения. Клинические данные будут собраны исследователем на Т1.

После заполнения анкет будет проведено дополнительное последовательное качественное исследование с участием случайной подвыборки исследуемой популяции. Целенаправленная выборка будет нацелена на эквивалентное количество пациентов на лечение УМ (только энуклеация или лучевая терапия) и метод наблюдения (МРТ для высокого риска или КТ только для низкого риска).

Будет разработано руководство по проведению интервью для изучения: как взаимодействие онколога или офтальмолога с пациентом потенциально связано со страхом рецидива и качеством жизни в течение первых 6 месяцев наблюдения; как взаимодействие онколога или офтальмолога с пациентом может минимизировать влияние таких факторов, как физические симптомы и функциональные ограничения, которые, вероятно, являются факторами риска стойкого страха рецидива (Brown, 2021); как насчет более интенсивного наблюдения за увеальной меланомой с высоким риском рецидива, предоставленной информации и ее влияния на страх перед рецидивом и качество жизни? Данные собираются с использованием психометрически проверенных анкет, адаптированных из литературы и медицинских записей с учетом возраста, пола и клинической информации.

EORTC QLQ-C30 (30 пунктов) (Aaronson, 1993) используется для оценки функциональных трудностей, симптомов и общих аспектов качества жизни.

Модуль EORTC QLQ-OPT30 (30 элементов) (Brandberg, 2004) будет использоваться для измерения аспектов качества жизни, характерных для рака глаз и его лечения (например, раздражения глаз или трудностей с повседневной деятельностью).

Как для QLQ-C30, так и для QLQ-OPT30 по каждой шкале рассчитывается балл от одного до 100. Высокий балл по функциональной шкале или общему состоянию здоровья/качества жизни означает высокий/здоровый уровень функционирования и высокое качество жизни, тогда как высокий балл по шкале симптомов означает высокий уровень симптоматики/проблемы.

FCRI (42 пункта) (Simard, 2009) измеряет страх перед рецидивом рака по семи факторам: триггеры, тяжесть, психологический стресс, стратегии преодоления, функциональные нарушения, понимание и уверенность. Общий балл варьируется от 0 до 168. Более высокий балл указывает на более высокий уровень страха повторения. Было обнаружено, что пороговый балл 13 по подшкале тяжести FCRI связан с оптимальной чувствительностью и специфичностью для определения клинических уровней FCR.

Тревогу и депрессию оценивают по шкале HADS (14 пунктов) (Zigmond, Snaith, 1983; В.Ф. Разави и др., 1990). Этот опросник включает 14 вопросов, ответы на которые оцениваются от 0 до 3. Более высокие баллы указывают на более высокий уровень тревоги и/или депрессии.

EORTC QLQ-INFO25 (25 пунктов) (Arraras et al., 2010) используется для оценки восприятия информации о заболевании и лечении. Он состоит из четырех многопунктовых шкал (информация о заболевании, медицинских обследованиях, лечении и других услугах) и восьми отдельных пунктов. Ответ на каждый пункт оценивается от 1 до 4. Сумма баллов по измерениям преобразуется в баллы по шкале от 0 до 100. Высокий балл по данной подшкале указывает на больший объем полученной информации или более высокий уровень удовлетворенности. Среди отдельных вопросов один касается желания получать дополнительную информацию, а другой — желания получать меньше информации, с вариантами ответа «да» или «нет».

Многопунктовые подшкалы EORTC PATSAT-C33 (27 пунктов) (Brédart, 2018) используются для оценки технических навыков, обмена информацией и взаимодействия с врачами; а также услуги и организация ухода с точки зрения координации ухода и взаимодействия со всеми специалистами по уходу. В этом проекте мы также будем использовать один параметр для оценки общего качества медицинской помощи.

Шкалы, состоящие из нескольких пунктов, или отдельные пункты оцениваются аналогичным образом: (1) баллы по отдельным пунктам шкалы сначала суммируются, а затем, для шкал, состоящих из нескольких пунктов, делятся на количество пунктов в шкале; (2) эти баллы по отдельным пунктам/шкалам затем преобразуются для получения диапазона баллов от 0 до 100, где более высокий балл соответствует более высокому уровню удовлетворенности уходом/воспринимаемым качеством ухода.

Данные, полученные от врачей: Восприятие консультации по наблюдению, а также удовлетворенность консультацией оцениваются с помощью анкеты из 6 пунктов, аналогичной анкете, адресованной пациентам.