Esperienza del paziente e qualità della vita durante la fase di sorveglianza del melanoma uveale: uno studio prospettico multimetodo (SALOME Quali)

Contesto e background scientifico Il melanoma uveale (UM) è il tumore oculare maligno più comune negli adulti. È una malattia rara con un’incidenza da quattro a sette nuovi casi per milione di abitanti all’anno nei paesi occidentali (Mathis, 2018). La diagnosi di melanoma uveale viene solitamente posta quando compaiono problemi alla vista e la malattia è ancora ad uno stadio localizzato (nel 95% dei casi). Storicamente, il trattamento standard per il melanoma uveale era l’enucleazione. Oggi, circa il 75% dei pazienti può beneficiare di approcci terapeutici conservativi come la brachiterapia o la terapia con fasci di protoni senza aumentare il rischio di metastasi o influenzare la sopravvivenza. La prognosi visiva del melanoma uveale dipende dalla localizzazione del tumore e dall'efficacia del trattamento. La prognosi vitale dipende dal rischio metastatico, che è correlato alle dimensioni dei tumori e alle caratteristiche genomiche (AJCC 7a edizione, 2015).

Fino al 50% dei pazienti sviluppa metastasi entro un intervallo di tempo mediano compreso tra 2 e 3 anni (Tuomaala & Kivelä, 2004). La progressione metastatica si sviluppa più frequentemente nel fegato (in >80% dei casi). Una volta che la malattia si diffonde al fegato, la sopravvivenza media varia da 3 a 12 mesi (Mariani, 2012) e la risposta al trattamento è rara. La stima del rischio metastatico consente di fornire una sorveglianza personalizzata. Per i pazienti ad alto rischio, le attuali raccomandazioni internazionali (NICE 2015) consigliano la sorveglianza con TC o RM (risonanza magnetica) del fegato ogni 6 mesi per oltre 10 anni. Se le metastasi del melanoma uveale vengono diagnosticate precocemente, la resezione chirurgica del fegato può essere presa in considerazione nel 25% dei pazienti (Mariani, 2016). Per il restante 75% si raccomandano cure palliative sistemiche.

Vari studi hanno affrontato gli effetti del melanoma uveale localizzato e il suo trattamento sulla qualità della vita (QoL). La QoL dei pazienti con melanoma uveale sembra essere significativamente inferiore rispetto alla popolazione generale corrispondente (Erim, 2016; Miniati, 2018). Entro i due anni successivi al trattamento, la qualità di vita complessiva sembra essere simile nei pazienti trattati con enucleazione o radioterapia (Hope-Stone, 2016). Inoltre, non è stata riscontrata alcuna differenza tra questi trattamenti riguardo ad aspetti specifici della QoL come la capacità di guidare, l’irritazione oculare, il mal di testa, le preoccupazioni relative all’immagine corporea e la paura di recidive (Hope-Stone, 2019). Tuttavia, 6 mesi dopo il trattamento, le difficoltà funzionali sono più importanti nei pazienti enucleati, mentre le difficoltà nella visione centrale e periferica e nella lettura sono maggiori nei pazienti trattati con radioterapia (Hope-Stone, 2019). Un ampio studio prospettico, condotto su un periodo di 20 anni, ha concluso che la qualità complessiva della vita era peggiore nei pazienti enucleati rispetto ai pazienti trattati con radioterapia. Tuttavia, questa differenza non è attribuita al trattamento ma a fattori che predispongono alle scelte terapeutiche come una malattia più grave (ad esempio, un tumore più grande) (Damato, 2018).

Durante la sorveglianza post-trattamento, aspetti importanti della QoL sembrano essere alterati nei pazienti trattati per melanoma uveale. I livelli di depressione e qualità di vita sembrano peggiorare circa tre mesi dopo il trattamento (Amaro, 2010). Persistono problemi specifici che influiscono sulla qualità della vita, come problemi nell'immagine corporea, soprattutto nei pazienti enucleati, così come l'adattamento psicologico e le difficoltà nel funzionamento sociale, soprattutto quando persistono problemi di vista.

Come riportato dalle voci del questionario EORTC QLQ-C30, il 39% dei pazienti potrebbe avere problemi di vista significativi e il 33% potrebbe riferire di essere "preoccupato per la propria salute futura" (Frenkel, 2018). Quest'ultima questione si riferisce alla paura della recidiva del cancro (FCR), definita come "paura, preoccupazione o preoccupazione relativa alla possibilità che il cancro si ripresenti o progredisca" (Lebel, 2016). È caratterizzato da intensa preoccupazione, pensieri intrusivi e difficoltà a pianificare il futuro. La paura di recidiva (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) si è dimostrata elevata e persistente nel tempo. Questi timori sono legati all’incertezza riguardo alla salute futura. Provocano sintomi di ansia e depressione, che influiscono in modo significativo sulla qualità generale (Hope-Stone, 2015). I fattori di rischio che predispongono al disagio comprendono lo stadio del tumore e il tempo trascorso dall'inizio della sorveglianza. (Klingenstein, 2020) e sintomi post-trattamento persistenti o emergenti e limitazioni funzionali (Brown, 2021). A nostra conoscenza, solo uno studio ha esaminato i bisogni insoddisfatti nei pazienti con melanoma uveale non metastatico, evidenziando significative informazioni mediche e bisogni psicologici non soddisfatti entro 1 settimana dalla diagnosi e 3 mesi dopo (Williamson, 2018).

Strumenti di prognosi basati su fattori clinici e genomici sono disponibili nella pratica di routine (Cassoux, 2014). Questi strumenti possono essere utilizzati in consultazione per informare i pazienti affetti da cancro sul rischio stimato di recidiva e sull’aspettativa di vita associata. Gli studi che valutano l’impatto psicosociale della comunicazione dei risultati dei test genomici e dell’informazione dei pazienti sul rischio di recidiva del cancro sono stati condotti principalmente con pazienti affetti da cancro al seno per guidare la scelta della terapia adiuvante. Suggeriscono che una scarsa comprensione dei risultati dei test genomici porta ad un aumento dell’ansia (Pellegrini, 2012). Livelli più elevati di ansia sono anche legati a una minore soddisfazione per l’esecuzione di questi test (Tzeng, 2010). Per quanto riguarda l'utilizzo di questi test nei pazienti con melanoma uveale, studi provenienti dai paesi anglosassoni riportano che molti pazienti desiderano essere informati del risultato del test genomico che indica il loro rischio di recidiva metastatica (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020). . Le stime del rischio sono fornite sotto forma di numeri accompagnati da grafici o pittogrammi per aiutare a interpretare e comprendere le informazioni e quindi consentire un processo decisionale informato riguardante l'assistenza e il monitoraggio. Tuttavia, un numero significativo di pazienti prova anche rammarico per essere stato informato del risultato del test genomico e del rischio di recidiva, indipendentemente dal loro stato di rischio personale (Schuermeyer, 2016).

La risonanza magnetica sembra essere il metodo di screening più sensibile disponibile per la diagnosi precoce delle metastasi (Piperno-Neumann, 2015). L'Institut Curie ha sviluppato uno studio clinico in cui la sorveglianza del paziente è personalizzata in base al rischio di recidiva metastatica. In questo studio, i pazienti ad alto rischio di recidiva ricevono una risonanza magnetica epatica ogni 6 mesi. Per quanto riguarda i pazienti ad alto rischio si raccomanda un'intensa sorveglianza in termini di frequenza e tipo di test medici, i pazienti potrebbero sapere di avere un rischio più elevato di recidiva della malattia. Tuttavia non ci sono dati scientifici a riguardo. Pertanto, è importante valutare come i pazienti con melanoma uveale ad alto rischio di recidiva percepiscono le informazioni fornite dall’oncologo (es. riguardo al rischio di recidiva) e per valutarne l’impatto sulla qualità della vita e, più precisamente, sulla paura di recidiva. In generale, i pazienti affetti da cancro i cui bisogni informativi sono soddisfatti hanno una migliore QoL e livelli più bassi di ansia e depressione (Husson, 2011). Tuttavia, fino ad ora, abbiamo poca conoscenza della relazione tra bisogni informativi e QoL nei pazienti con messaggistica unificata (Lieb, 2020). Questo studio dimostra che i test prognostici possono aiutare ad alleviare il disagio e promuovere una percezione del rischio più realistica. Inoltre, ancora meno informazioni esistono nella cultura francese, dove la comunicazione di stime numeriche precise del rischio di recidiva potrebbe non essere ben accetta. I fattori culturali influenzano i bisogni di cura dei pazienti, le loro aspettative e l'espressione dei desideri, e influenzano l'atteggiamento dei medici nella relazione e nella comunicazione con i pazienti. Nello specifico, le culture anglosassoni tendono a valorizzare l’autodeterminazione e l’autonomia, che influiscono sulla quantità, sulla precisione e sul processo temporale delle informazioni mediche richieste o fornite in situazioni di incertezza medica (Razavi, 2019).

Inoltre, la maggior parte degli studi sulla qualità della vita e sui bisogni psicosociali nei pazienti affetti da UM come sopra citato sono condotti in paesi con una cultura anglosassone (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Gli studi condotti in altri paesi non hanno un disegno prospettico (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) e utilizzano valutazioni eterogenee della qualità della vita che rendono difficili i confronti e la sintesi dei risultati (Miniati, 2018). Per riassumere, mancano dati prospettici e robusti sui bisogni e sulla soddisfazione per il tipo e la quantità di informazioni fornite e il loro impatto sulla qualità della vita nei pazienti oncologici francesi con un rischio confermato di recidiva alto o basso. I progressi nella prognosi della recidiva del cancro e nell’identificazione di biomarcatori predittivi di risposta al trattamento in oncologia, nonché la disponibilità di test genomici nella pratica clinica (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), accrescono l’importanza di valutare come i pazienti francesi percepiscono la malattia comunicazione sui risultati di questi test e sul loro impatto sulla QoL e sulla paura di recidiva metastatica.

Un approccio centrato sul paziente sembra migliorare la qualità della vita (Brédart, 2013; Castro, 2016). L'assistenza centrata sul paziente implica attenzione ai bisogni comunicativi del paziente, informazioni personalizzate, supporto emotivo, coordinamento e continuità dell'assistenza. Questo tipo di approccio promuove la capacità del paziente di ricordare le informazioni mediche, la comprensione delle raccomandazioni mediche e la soddisfazione per le cure. Inoltre, può ridurre al minimo l’incertezza e il disagio. Nel contesto del melanoma uveale, i pazienti possono aspettarsi informazioni riguardanti il ​​rischio di recidiva metastatica, che consentano loro di anticipare potenziali conseguenze mediche e/o personali (ad esempio, sul follow-up medico, sulle scelte di vita personali). In questo contesto, alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di maggiore attenzione e supporto emotivo da parte del proprio medico. Potrebbe anche essere utile rivolgersi a una consulenza psicologica e a ulteriori cure di supporto (Hope-Stone, 2018).

Nel melanoma uveale, l'informazione di elevato rischio di recidiva metastatica viene generalmente comunicata da un oncologo a cui viene indirizzato il paziente e che effettua una prima visita di sorveglianza oncologica (~ 2 mesi post-trattamento). Questo paziente generalmente non vede più il suo oculista ospedaliero. Al contrario, i pazienti con UM a basso rischio di recidiva continuano ad essere seguiti da questo specialista in collaborazione con un oculista extraospedaliero. La qualità della vita dei pazienti e la paura di recidiva possono essere influenzati dalla loro soddisfazione per le interazioni con i medici e i servizi di cura del cancro. Per i pazienti con UM questi aspetti sono quindi rilevanti in termini di risultati riferiti dai pazienti. Studi con pazienti affetti da cancro al seno hanno dimostrato che condividere le emozioni con i medici può ridurre la paura di recidive dopo la radioterapia. Riflette l'effetto dei processi di comunicazione su questo aspetto della QoL (Humphris, 2019). A nostra conoscenza, l'associazione tra la soddisfazione dei pazienti con le informazioni e la loro QoL e la paura di recidiva non è mai stata esplorata nel contesto del melanoma uveale non metastatico ad alto o basso rischio di recidiva.

Metodologia Si tratta di uno studio osservazionale prospettico monocentrico, che combina un approccio di ricerca quantitativo e qualitativo. Questo disegno di metodo misto consentirà di esplorare le relazioni tra l'esperienza di comunicazione dei pazienti con l'oncologo, la qualità della vita e la paura di recidiva.

A sei mesi (+/- un mese) dalla fine del trattamento (T1), i pazienti saranno invitati a partecipare allo studio. Saranno invitati a completare una serie di questionari, inclusi i questionari EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 sulla qualità della vita e l'inventario FCRI sulla paura della recidiva del cancro. I pazienti saranno invitati a completare nuovamente alcune di queste misure al T2, ovvero 12 mesi (+/- un mese) dopo il trattamento. I dati clinici verranno raccolti al T1 dal ricercatore.

Verrà condotto uno studio qualitativo sequenziale complementare coinvolgendo un sottocampione casuale della popolazione in studio dopo il completamento dei questionari. Un campionamento mirato prenderà di mira un numero equivalente di pazienti per trattamento UM (enucleazione vs solo radioterapia) e modalità di sorveglianza (MRI per alto rischio vs TC solo per basso rischio).

Verrà sviluppata una guida all'intervista per esplorare: come le interazioni oncologo o oculista-paziente sono potenzialmente correlate alla paura di recidiva e alla qualità della vita durante i primi 6 mesi di follow-up; come le interazioni oncologo o oculista-paziente possono minimizzare l'effetto di fattori quali sintomi fisici e limitazioni funzionali che sono probabili fattori di rischio per la paura persistente di recidiva (Brown, 2021); che dire del follow-up più intensivo del melanoma uveale ad alto rischio di recidiva, delle informazioni fornite e del loro impatto sulla paura di recidiva e sulla qualità della vita? I dati vengono raccolti utilizzando questionari validati psicometricamente, item adattati dalla letteratura e dalle cartelle cliniche per età, sesso e informazioni cliniche.

L'EORTC QLQ-C30 (30 item) (Aaronson, 1993) viene utilizzato per valutare le difficoltà di funzionamento, i sintomi e gli aspetti generali della qualità della vita.

Il modulo EORTC QLQ-OPT30 (30 item) (Brandberg, 2004) sarà utilizzato per misurare aspetti della qualità della vita specifici dei tumori oculari e dei loro trattamenti (ad esempio, irritazione oculare o difficoltà con le attività quotidiane).

Sia per QLQ-C30 che per QLQ-OPT30, su ciascuna scala viene calcolato un punteggio da uno a 100. Un punteggio elevato per una scala funzionale o per lo stato di salute globale/QoL denota un livello elevato/sano di funzionamento e un’elevata QoL, mentre un punteggio elevato sulle scale dei sintomi denota un livello elevato di sintomatologia/problema.

Il FCRI (42 item) (Simard, 2009) misura la paura di una recidiva del cancro in sette fattori: fattori scatenanti, gravità, disagio psicologico, strategie di coping, disturbi funzionali, intuizione e rassicurazione. Il punteggio totale varia da 0 a 168. Un punteggio più alto indica un livello più elevato di paura di recidiva. È stato riscontrato che un punteggio limite di 13 sulla sottoscala di gravità della FCRI è associato a sensibilità e specificità ottimali per il rilevamento dei livelli clinici di FCR.

Ansia e depressione sono valutate mediante l'HADS (14 item) (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). Questo questionario comprende 14 item le cui risposte hanno un punteggio da 0 a 3. I punteggi più alti indicano livelli più elevati di ansia e/o depressione.

L’EORTC QLQ-INFO25 (25 item) (Arraras et al., 2010) viene utilizzato per valutare la percezione delle informazioni sulla malattia e sul trattamento. È composto da 4 scale multi-item (informazioni su malattie, esami medici, cure e altri servizi) e otto item singoli. Alla risposta a ciascun elemento viene assegnato un punteggio da 1 a 4. La somma dei punteggi per dimensione viene trasformata in un punteggio da 0 a 100. Un punteggio elevato in una determinata sottoscala indica una maggiore quantità di informazioni ricevute o livelli di soddisfazione più elevati. Tra i singoli item, uno riguarda il desiderio di ricevere informazioni aggiuntive e un altro il desiderio di riceverne meno, con opzioni di risposta sì o no.

Le sottoscale multi-item dell'EORTC PATSAT-C33 (27 item) (Brédart, 2018) vengono utilizzate per valutare le competenze tecniche, lo scambio di informazioni e le interazioni con i medici; servizi e organizzazione dell'assistenza in termini di coordinamento dell'assistenza e interazioni con tutti i professionisti dell'assistenza. In questo progetto utilizzeremo anche un singolo item per valutare la qualità complessiva dell'assistenza.

Le scale multi-item o i singoli item vengono valutati in modo simile: (1) i punteggi dei singoli item di una scala vengono prima sommati e poi, per le scale multi-item, divisi per il numero di item della scala; (2) questi punteggi a singolo elemento/scala vengono poi trasformati per ottenere un intervallo di punteggi compreso tra 0 e 100, dove un punteggio più alto rappresenta un livello più elevato di soddisfazione per l'assistenza/qualità percepita dell'assistenza.

Dati raccolti dai medici: la percezione della consultazione di sorveglianza e la soddisfazione per la consultazione sono valutate mediante un questionario a 6 voci simile al questionario indirizzato ai pazienti.