Patienterfaring og livskvalitet under overvågningsfasen af ​​uveal melanom: en prospektiv multi-metode undersøgelse (SALOME Quali)

Kontekst og videnskabelig baggrund Uveal melanom (UM) er den mest almindelige maligne øjentumor hos voksne. Det er en sjælden sygdom med en forekomst på fire til syv nye tilfælde per million om året i vestlige lande (Mathis, 2018). Diagnosen uvealt melanom stilles normalt, når der opstår synsproblemer, og sygdommen stadig er på et lokaliseret stadium (i 95 % af tilfældene). Historisk set var standardbehandlingen for uveal melanom enucleation. I dag kan omkring 75 % af patienterne drage fordel af konservative behandlingsmetoder såsom brachyterapi eller protonstrålebehandling uden at øge risikoen for metastaser eller påvirke overlevelsen. Den visuelle prognose for uveal melanom afhænger af lokaliseringen af ​​tumoren og effektiviteten af ​​behandlingen. Vital prognose afhænger af den metastatiske risiko, som er relateret til tumorernes størrelse og genomiske karakteristika (AJCC 7. udgave, 2015).

Op til 50 % af patienterne udvikler metastaser inden for et mediantidsinterval på 2 til 3 år (Tuomaala & Kivelä, 2004). Metastatisk progression udvikler sig hyppigst i leveren (i >80 % af tilfældene). Når først sygdommen spreder sig til leveren, varierer median overlevelse fra 3 til 12 måneder (Mariani, 2012), og respons på behandling er sjælden. Estimering af metastatisk risiko giver mulighed for personlig overvågning. Til højrisikopatienter råder gældende internationale anbefalinger (NICE 2015) til overvågning med lever-CT eller MRI (magnetisk resonansbilleddannelse) hver 6. måned i over 10 år. Hvis uveale melanommetastaser diagnosticeres tidligt, kan kirurgisk leverresektion overvejes hos 25 % af patienterne (Mariani, 2016). For de resterende 75 % anbefales systemisk palliativ behandling.

Forskellige undersøgelser har behandlet virkningerne af lokaliseret uveal melanom og dets behandling på livskvalitet (QoL). QoL for patienter med uvealt melanom ser ud til at være signifikant lavere sammenlignet med matchet almindelig befolkning (Erim, 2016; Miniati, 2018). Inden for de to år efter behandling ser den overordnede livskvalitet ud til at være ens hos patienter behandlet med enten enucleation eller strålebehandling (Hope-Stone, 2016). Desuden er der ikke fundet forskel mellem disse behandlinger med hensyn til specifikke aspekter af livskvalitet, såsom evnen til at køre bil, øjenirritation, hovedpine, bekymringer vedrørende kropsopfattelse og frygt for gentagelse (Hope-Stone, 2019). Men 6 måneder efter behandlingen er funktionelle vanskeligheder vigtigere hos patienter med kerner, hvorimod vanskeligheder med centralt og perifert syn samt læsning er højere hos patienter behandlet med strålebehandling (Hope-Stone, 2019). Et stort prospektivt studie, udført over en 20-årig periode, konkluderede, at den overordnede livskvalitet var dårligere hos patienter, der fik ennucleat, end hos patienter, der blev behandlet med strålebehandling. Denne forskel tilskrives dog ikke behandlingen, men faktorer, der disponerer for behandlingsvalg, såsom en mere alvorlig sygdom (f.eks. større tumor) (Damato, 2018).

Under overvågning efter behandling synes vigtige aspekter af QoL at være ændret hos patienter, der behandles for uveal melanom. Depression og QoL-niveauer ser ud til at være værre omkring tre måneder efter behandling (Amaro, 2010). Specifikke problemer, der påvirker livskvaliteten, fortsætter, såsom problemer med kropsbilledet, især hos patienter med enucleation, såvel som psykologisk tilpasning og sociale funktionsproblemer, især når synsproblemer fortsætter.

Som rapporteret af punkter i EORTC QLQ-C30-spørgeskemaet, kan 39 % af patienterne have betydelige synsproblemer, og 33 % kan rapportere at være 'bekymrede for deres fremtidige helbred' (Frenkel, 2018). Sidstnævnte spørgsmål refererer til frygt for recidiv af kræft (FCR), som defineres som "frygt, bekymring eller bekymring i forbindelse med muligheden for, at kræft vil komme tilbage eller udvikle sig" (Lebel, 2016). Det er præget af intens bekymring, påtrængende tanker og besvær med at planlægge fremtiden. Frygten for gentagelse (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) har vist sig at være høj og vedvarer over tid. Denne frygt er relateret til usikkerhed om fremtidens helbred. De resulterer i angst og depressive symptomer, som væsentligt påvirker den overordnede kvalitet (Hope-Stone, 2015). Risikofaktorer, der disponerer for nød, omfatter tumorstadie og tid siden begyndelsen af ​​overvågningen. (Klingenstein, 2020) og vedvarende eller nye symptomer efter behandling og funktionelle begrænsninger (Brown, 2021). Så vidt vi ved, har kun én undersøgelse undersøgt udækkede behov hos patienter med ikke-metastatisk uveal melanom, hvilket fremhæver betydelig udækket medicinsk information og psykologiske behov inden for 1 uge efter diagnosen og 3 måneder senere (Williamson, 2018).

Prognosticeringsværktøjer baseret på kliniske og genomiske faktorer er tilgængelige i rutinepraksis (Cassoux, 2014). Disse værktøjer kan bruges i samråd til at informere kræftpatienter om den estimerede risiko for tilbagefald og tilhørende forventet levetid. Undersøgelser, der evaluerer den psykosociale effekt af at kommunikere genomiske testresultater og informere patienter om deres risiko for tilbagefald af kræft, er primært blevet udført med brystkræftpatienter for at vejlede valget af adjuverende terapi. De antyder, at en dårlig forståelse af genomiske testresultater fører til øget angst (Pellegrini, 2012). Højere niveauer af angst er også relateret til lavere tilfredshed med at få denne test udført (Tzeng, 2010). Med hensyn til brugen af ​​disse tests hos patienter med uvealt melanom rapporterer undersøgelser fra angelsaksiske lande, at mange patienter ønsker at blive informeret om det genomiske testresultat, der indikerer deres risiko for metastatisk tilbagefald (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020) . Risikoestimater leveres i form af tal ledsaget af grafer eller piktogrammer for at hjælpe med at fortolke og forstå informationen og dermed muliggøre informeret beslutningstagning vedrørende pleje og overvågning. Et betydeligt antal patienter oplever dog også at fortryde at blive informeret om deres genomiske testresultat og risiko for tilbagefald, uanset deres personlige risikostatus (Schuermeyer, 2016).

MR ser ud til at være den mest følsomme screeningsmetode til rådighed til tidlig påvisning af metastaser (Piperno-Neumann, 2015). Institut Curie har udviklet et klinisk forsøg, hvor patientovervågning er skræddersyet ud fra risikoen for metastatisk tilbagefald. I dette forsøg modtager patienter med høj risiko for recidiv lever-MR hver 6. måned. For patienter med høj risiko anbefales intens overvågning med hensyn til hyppighed og type medicinske tests, patienterne kan vide, at de har en højere risiko for sygdomsgentagelse. Der er dog ingen videnskabelige data om dette. Derfor er det vigtigt at vurdere, hvordan patienter med uvealt melanom med høj risiko for recidiv opfatter informationen fra onkologen (f.eks. vedrørende risiko for gentagelsestest) og for at evaluere dens indvirkning på livskvaliteten og mere præcist frygten for gentagelse. Generelt har kræftpatienter, hvis informationsbehov er opfyldt, bedre livskvalitet og lavere niveauer af angst og depression (Husson, 2011). Ikke desto mindre har vi indtil nu kun lidt viden om sammenhængen mellem informationsbehov og livskvalitet hos UM-patienter (Lieb, 2020). Denne undersøgelse viser, at prognostisk testning kan hjælpe med at lindre nød og fremme en mere realistisk risikoopfattelse. Ydermere findes der endnu mindre information i den franske kultur, hvor kommunikationen af ​​præcise numeriske vurderinger af risikoen for gentagelse måske ikke er velaccepteret. Kulturelle faktorer påvirker patienternes plejebehov, deres forventninger og udtryk for ønsker og påvirker klinikernes holdning i relationen og kommunikationen med patienterne. Specifikt har angelsaksiske kulturer en tendens til at værdsætte selvbestemmelse og autonomi, hvilket påvirker mængden, præcisionen og timingprocessen af ​​den medicinske information, der anmodes om eller gives i situationer med medicinsk usikkerhed (Razavi, 2019).

Desuden er de fleste undersøgelser af livskvalitet og psykosociale behov hos patienter ramt af UM som nævnt ovenfor udført i lande med en angelsaksisk kultur (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Undersøgelser udført i andre lande har ikke et prospektivt design (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) og anvender heterogene livskvalitetsvurderinger, som gør sammenligninger og syntese af resultater vanskelig (Miniati, 2018). For at opsummere mangler vi robuste, prospektive data om behov og tilfredshed med typen og mængden af ​​information, der gives og deres indvirkning på QoL hos franske cancerpatienter med enten bekræftet høj risiko eller lav risiko for tilbagefald. Fremskridt i prognosticering af kræfttilbagefald og identifikation af prædiktive biomarkører for respons på behandling i onkologi samt tilgængeligheden af ​​genomiske tests i klinisk praksis (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), øger vigtigheden af ​​at evaluere, hvordan franske patienter opfatter medicinsk kommunikation om resultaterne af disse tests og deres indvirkning på QoL og frygt for metastatisk tilbagefald.

En patientcentreret tilgang ser ud til at forbedre livskvaliteten (Brédart, 2013; Castro, 2016). Patientcentreret pleje indebærer opmærksomhed på patientens kommunikationsbehov, personlig information, følelsesmæssig støtte, plejekoordinering og kontinuitet. Denne form for tilgang fremmer patientens evne til at huske medicinsk information, forståelse af medicinske anbefalinger og tilfredshed med pleje. Desuden kan det minimere usikkerhed og nød. I forbindelse med uvealt melanom kan patienter forvente information om deres risiko for metastatisk tilbagefald, som sætter dem i stand til at forudse potentielle medicinske og/eller personlige konsekvenser (f.eks. om medicinsk opfølgning, personlige livsvalg). I denne sammenhæng kan nogle patienter have brug for stor opmærksomhed og følelsesmæssig støtte fra deres læge. En henvisning til psykologisk rådgivning og yderligere støttende behandling kan også være nyttig (Hope-Stone, 2018).

Ved uvealt melanom kommunikeres informationen om høj metastatisk recidivrisiko generelt af en onkolog, som patienten henvises til, og som gennemfører et første onkologisk overvågningsbesøg (~ 2 måneder efter behandling). Denne patient ser generelt ikke længere sin øjenlæge på hospitalet. Derimod bliver UM-patienter med lav risiko for recidiv fortsat fulgt op af denne speciallæge i samarbejde med en ekstrahospital øjenlæge. Patienternes livskvalitet og frygt for tilbagefald kan blive påvirket af deres tilfredshed med interaktionen med klinikere og kræftbehandlinger. For UM-patienter er disse aspekter således relevante i forhold til patientrapporterede resultater. Undersøgelser med brystkræftpatienter har vist, at deling af følelser med læger kan reducere frygten for tilbagefald efter strålebehandling. Det afspejler effekten af ​​kommunikationsprocesser på dette aspekt af QoL (Humphris, 2019). Så vidt vi ved, er sammenhængen mellem patienternes tilfredshed med information og deres QoL og frygt for tilbagefald aldrig blevet undersøgt i sammenhæng med ikke-metastatisk uveal melanom med hverken høj eller lav risiko for recidiv.

Metode Dette er et enkeltcenter, prospektivt observationsstudie, som kombinerer en kvantitativ og kvalitativ forskningstilgang. Dette blandede metodedesign vil gøre det muligt at udforske sammenhængen mellem patienters oplevelse af kommunikation med onkologen og livskvalitet og frygt for gentagelse.

Seks måneder (+/- en måned) efter endt behandling (T1) vil patienter blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. De vil blive inviteret til at udfylde et sæt spørgeskemaer, herunder EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 livskvalitetsspørgeskemaer og FCRI Fear of cancer recidiv inventory. Patienter vil blive inviteret til at gennemføre nogle af disse foranstaltninger igen ved T2, dvs. 12 måneder (+/- en måned) efter behandling. Kliniske data vil blive indsamlet ved T1 af forskeren.

En komplementær sekventiel kvalitativ undersøgelse vil blive udført, der involverer en tilfældig delprøve af undersøgelsespopulationen efter udfyldelse af spørgeskemaer. En målrettet prøvetagning vil målrette mod et tilsvarende antal patienter pr. UM-behandling (kun enucleation vs. strålebehandling) og overvågningsmodalitet (MRI for højrisiko vs CT-scanning kun for lav risiko).

En interviewguide vil blive udviklet for at udforske: hvordan onkolog- eller øjenlæge-patient-interaktioner potentielt relaterer sig til frygt for gentagelse og livskvalitet i løbet af de første 6 måneders opfølgning; hvordan onkolog eller øjenlæge-patient interaktioner kan minimere effekten af ​​faktorer som fysiske symptomer og funktionelle begrænsninger, som er sandsynlige risikofaktorer for vedvarende frygt for tilbagefald (Brown, 2021); hvad med den mere intensive opfølgning af uveal melanom med høj risiko for recidiv, den information, der gives og deres indflydelse på frygt for recidiv og livskvalitet? Data indsamles ved hjælp af psykometrisk validerede spørgeskemaer, emner tilpasset fra litteraturen og fra journalerne for alder, køn og klinisk information.

EORTC QLQ-C30 (30 genstande) (Aaronson, 1993) bruges til at vurdere funktionsvanskeligheder, symptomer og generelle aspekter af livskvalitet.

EORTC QLQ-OPT30-modulet (30 elementer) (Brandberg, 2004) vil blive brugt til at måle aspekter af livskvalitet, der er specifikke for øjenkræft og deres behandlinger (f.eks. øjenirritation eller vanskeligheder med daglige aktiviteter).

For både QLQ-C30 og QLQ-OPT30 beregnes en score fra 1 til 100 på hver skala. En høj score for en funktionel skala eller den globale sundhedsstatus/QoL angiver højt/sundt funktionsniveau og høj QoL, mens høj score på symptomskalaer angiver højt niveau af symptomatologi/problem.

FCRI (42 punkter) (Simard, 2009) måler frygt for tilbagefald af kræft i syv faktorer: Udløsere, sværhedsgrad, psykologisk nød, mestringsstrategier, funktionsnedsættelser, indsigt og tryghed. Den samlede score spænder fra 0 til 168. En højere score indikerer et højere niveau af frygt for gentagelse. En cut-off-score på 13 på FCRI-sværhedsunderskalaen viste sig at være forbundet med optimal sensitivitet og specificitet til påvisning af kliniske niveauer af FCR.

Angst og depression vurderes af HADS (14 punkter) (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). Dette spørgeskema omfatter 14 punkter, hvis svar er scoret fra 0 til 3. Højere score indikerer højere niveauer af angst og/eller depression.

EORTC QLQ-INFO25 (25 artikler) (Arraras et al., 2010) bruges til at vurdere opfattelsen af ​​information om sygdommen og behandlingen. Den er sammensat af 4 multi-item skalaer (information om sygdom, medicinske tests, behandling og andre tjenester) og otte enkelte elementer. Svar på hvert punkt scores fra 1 til 4. Summen af ​​score efter dimension omdannes til en score fra 0 til 100 skala. En høj score på en given underskala indikerer en højere mængde af modtaget information eller en højere grad af tilfredshed. Blandt enkeltposter adresserer et ønsket om at modtage yderligere information og et andet ønsket om at modtage mindre information, med svarmuligheder ja versus nej.

Multi-item underskalaer af EORTC PATSAT-C33 (27 elementer) (Brédart, 2018) bruges til at vurdere tekniske færdigheder, informationsudveksling og interaktioner med læger; og ydelser og organisering af pleje i form af koordinering af pleje og samspil med alle plejeprofessionelle. I dette projekt vil vi også bruge et enkelt element, der vurderer den overordnede kvalitet af plejen.

Multi-item-skalaerne eller enkeltelementerne scores på lignende måde: (1) scorerne for de enkelte elementer i en skala opsummeres først og divideres derefter, for multi-item-skalaer, med antallet af elementer i skalaen; (2) disse individuelle emne-/skala-scores transformeres derefter for at opnå et scoreområde fra 0 til 100, hvor en højere score repræsenterer et højere niveau af tilfredshed med pleje/opfattet plejekvalitet.

Data indsamlet fra klinikere: Opfattelse af overvågningskonsultationen samt tilfredshed med konsultationen vurderes af et 6-punkters spørgeskema svarende til spørgeskemaet til patienter.