Zkušenosti pacientů a kvalita života během fáze sledování uveálního melanomu: Prospektivní multimetodová studie (SALOME Quali)

Kontext a vědecké pozadí Uveální melanom (UM) je nejčastějším maligním očním nádorem u dospělých. Jde o vzácné onemocnění s incidencí čtyř až sedmi nových případů na milion za rok v západních zemích (Mathis, 2018). Diagnóza uveálního melanomu je obvykle stanovena, když se objeví problémy se zrakem a onemocnění je stále v lokalizovaném stadiu (v 95 % případů). Historicky byla standardní léčbou uveálního melanomu enukleace. V dnešní době může zhruba 75 % pacientů profitovat z konzervativních léčebných přístupů, jako je brachyterapie nebo terapie protonovým paprskem, aniž by se zvýšilo riziko metastáz nebo ovlivnilo přežití. Vizuální prognóza uveálního melanomu závisí na lokalizaci nádoru a účinnosti léčby. Vitální prognóza závisí na metastatickém riziku, které souvisí s velikostí nádorů a genomickými charakteristikami (AJCC 7th Edition, 2015).

Až u 50 % pacientů se vyvinou metastázy ve středním časovém rozmezí 2 až 3 let (Tuomaala & Kivelä, 2004). Metastatická progrese se rozvíjí nejčastěji v játrech (ve > 80 % případů). Jakmile se onemocnění rozšíří do jater, medián přežití se pohybuje od 3 do 12 měsíců (Mariani, 2012) a odpověď na léčbu je vzácná. Odhad metastatického rizika umožňuje poskytovat personalizované sledování. U vysoce rizikových pacientů doporučují současná mezinárodní doporučení (NICE 2015) sledování jater pomocí CT nebo MRI (zobrazování magnetickou rezonancí) každých 6 měsíců po dobu více než 10 let. Pokud jsou včas diagnostikovány metastázy uveálního melanomu, lze u 25 % pacientů uvažovat o chirurgické resekci jater (Mariani, 2016). U zbývajících 75 % je doporučena systémová paliativní péče.

Různé studie se zabývaly účinky lokalizovaného uveálního melanomu a jeho léčby na kvalitu života (QoL). Zdá se, že QoL pacientů s uveálním melanomem je významně nižší ve srovnání s odpovídající běžnou populací (Erim, 2016; Miniati, 2018). Během dvou let po léčbě se zdá, že celková QoL je podobná u pacientů léčených buď enukleací nebo radioterapií (Hope-Stone, 2016). Kromě toho nebyl mezi těmito způsoby léčby nalezen žádný rozdíl, pokud jde o specifické aspekty QoL, jako je schopnost řídit, podráždění očí, bolesti hlavy, obavy týkající se tělesného obrazu a strach z recidivy (Hope-Stone, 2019). 6 měsíců po léčbě jsou však funkční obtíže důležitější u enukleovaných pacientů, zatímco potíže s centrálním a periferním viděním i se čtením jsou vyšší u pacientů léčených radioterapií (Hope-Stone, 2019). Velká prospektivní studie, prováděná po dobu 20 let, dospěla k závěru, že celková kvalita života byla horší u enukleovaných pacientů než u pacientů léčených radioterapií. Tento rozdíl však není připisován léčbě, ale faktorům predisponujícím k volbě léčby, jako je závažnější onemocnění (např. větší nádor) (Damato, 2018).

Během sledování po léčbě se zdá, že důležité aspekty QoL jsou u pacientů léčených pro uveální melanom změněny. Deprese a úrovně kvality života se zdají být horší asi tři měsíce po léčbě (Amaro, 2010). Přetrvávají specifické problémy ovlivňující kvalitu života, jako jsou problémy s tělesným obrazem, zejména u enukleovaných pacientů, stejně jako psychické přizpůsobení a potíže se sociálním fungováním, zvláště když problémy se zrakem přetrvávají.

Jak uvádí položky dotazníku EORTC QLQ-C30, 39 % pacientů může mít významné problémy se zrakem a 33 % může uvádět, že se „obávají o své budoucí zdraví“ (Frenkel, 2018). Poslední problém se týká strachu z recidivy rakoviny (FCR), který je definován jako „strach, obavy nebo obavy související s možností, že se rakovina vrátí nebo pokročí“ (Lebel, 2016). Vyznačuje se intenzivními obavami, dotěrnými myšlenkami a potížemi s plánováním budoucnosti. Strach z recidivy (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) se ukázal jako vysoký a v průběhu času přetrvává. Tyto obavy souvisejí s nejistotou ohledně budoucího zdraví. Jejich výsledkem jsou úzkostné a depresivní symptomy, které významně ovlivňují celkovou kvalitu (Hope-Stone, 2015). Mezi rizikové faktory predisponující k distresu patří stadium nádoru a doba od začátku sledování. (Klingenstein, 2020) a přetrvávající nebo objevující se symptomy po léčbě a funkční omezení (Brown, 2021). Pokud je nám známo, pouze jedna studie zkoumala nenaplněné potřeby u pacientů s nemetastatickým uveálním melanomem, přičemž zdůraznila významné nenaplněné lékařské informace a psychologické potřeby během 1 týdne po diagnóze a 3 měsíců později (Williamson, 2018).

V běžné praxi jsou k dispozici prognostické nástroje založené na klinických a genomických faktorech (Cassoux, 2014). Tyto nástroje mohou být použity při konzultaci k informování pacientů s rakovinou o odhadovaném riziku recidivy a související očekávané délce života. Studie hodnotící psychosociální dopad sdělování výsledků genomických testů a informování pacientek o jejich riziku recidivy rakoviny byly provedeny primárně u pacientek s rakovinou prsu, aby se řídily volbou adjuvantní terapie. Naznačují, že špatné porozumění výsledkům genomických testů vede ke zvýšené úzkosti (Pellegrini, 2012). Vyšší míra úzkosti souvisí také s nižší spokojeností s provedením tohoto testování (Tzeng, 2010). Pokud jde o využití těchto testů u pacientů s uveálním melanomem, studie z anglosaských zemí uvádějí, že mnoho pacientů chce být informováno o výsledku genomického testu, který naznačuje jejich riziko metastatické recidivy (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020). . Odhady rizik jsou poskytovány ve formě čísel doprovázených grafy nebo piktogramy, které pomáhají interpretovat a porozumět informacím a umožňují tak informované rozhodování o péči a monitorování. Značný počet pacientů však také lituje toho, že byli informováni o výsledku svého genomického testu a riziku recidivy, bez ohledu na jejich osobní rizikový status (Schuermeyer, 2016).

MRI se jeví jako nejcitlivější dostupná screeningová metoda pro časnou detekci metastáz (Piperno-Neumann, 2015). Institut Curie vyvinul klinickou studii, ve které je sledování pacienta přizpůsobeno na základě rizika recidivy metastáz. V této studii pacienti s vysokým rizikem recidivy dostávají MRI jater každých 6 měsíců. Pokud jde o pacienty s vysokým rizikem, doporučuje se intenzivní sledování, pokud jde o frekvenci a typ lékařského testování, pacienti mohou vědět, že mají vyšší riziko recidivy onemocnění. Neexistují však o tom žádné vědecké údaje. Proto je důležité posoudit, jak pacienti s uveálním melanomem s vysokým rizikem recidivy vnímají informace poskytnuté onkologem (např. ohledně rizika testování recidivy) a vyhodnotit jeho dopad na kvalitu života, přesněji řečeno, strach z recidivy. Obecně platí, že pacienti s rakovinou, jejichž informační potřeby jsou uspokojeny, mají lepší kvalitu života a nižší úroveň úzkosti a deprese (Husson, 2011). Nicméně dosud máme málo znalostí o vztahu mezi informačními potřebami a QoL u pacientů s UM (Lieb, 2020). Tato studie ukazuje, že prognostické testování může pomoci zmírnit úzkost a podpořit realističtější vnímání rizika. Navíc ještě méně informací existuje ve francouzské kultuře, kde sdělení přesných číselných odhadů rizika recidivy nemusí být dobře přijímáno. Kulturní faktory ovlivňují potřeby pacientů v péči, jejich očekávání a vyjadřování přání a ovlivňují přístup lékařů ve vztahu a komunikaci s pacienty. Konkrétně anglosaské kultury mají tendenci ocenit sebeurčení a autonomii, které ovlivňují množství, přesnost a načasování procesu požadovaných nebo poskytnutých lékařských informací v situacích lékařské nejistoty (Razavi, 2019).

Navíc většina studií o kvalitě života a psychosociálních potřebách u pacientů postižených UM, jak je uvedeno výše, se provádí v zemích s anglosaskou kulturou (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Studie provedené v jiných zemích nemají prospektivní design (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) a používají heterogenní hodnocení kvality života, což ztěžuje srovnání a syntézu výsledků (Miniati, 2018). Stručně řečeno, postrádáme robustní, prospektivní údaje o potřebách a spokojenosti s typem a množstvím poskytovaných informací a jejich dopadu na kvalitu života u francouzských pacientů s rakovinou s potvrzeným vysokým rizikem nebo nízkým rizikem relapsu. Pokroky v prognostice recidivy rakoviny a identifikace prediktivních biomarkerů odpovědi na léčbu v onkologii, stejně jako dostupnost genomických testů v klinické praxi (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), zvyšují důležitost hodnocení toho, jak francouzští pacienti vnímají lékařské sdělení o výsledcích těchto testů a jejich vlivu na kvalitu života a strach z metastatického relapsu.

Zdá se, že přístup zaměřený na pacienta zlepšuje kvalitu života (Brédart, 2013; Castro, 2016). Péče zaměřená na pacienta zahrnuje pozornost komunikačním potřebám pacienta, personalizované informace, emocionální podporu, koordinaci péče a kontinuitu. Tento druh přístupu podporuje pacientovu schopnost zapamatovat si lékařské informace, porozumění lékařským doporučením a spokojenost s péčí. Kromě toho může minimalizovat nejistotu a úzkost. V souvislosti s uveálním melanomem mohou pacienti očekávat informace týkající se jejich rizika metastatické recidivy, což jim umožní předvídat potenciální zdravotní a/nebo osobní důsledky (např. na lékařskou péči, volby v osobním životě). V této souvislosti mohou někteří pacienti potřebovat velkou pozornost a emocionální podporu svého lékaře. Užitečné může být i doporučení k psychologickému poradenství a další podpůrná péče (Hope-Stone, 2018).

U uveálního melanomu informaci o vysokém riziku metastatické recidivy obvykle sděluje onkolog, ke kterému je pacient odeslán a který provádí první onkologickou dozorovou návštěvu (~ 2 měsíce po léčbě). Tento pacient již většinou nenavštěvuje svého nemocničního oftalmologa. Naopak pacienti s UM s nízkým rizikem recidivy jsou tímto specialistou nadále sledováni ve spolupráci s mimonemocničním očním lékařem. Kvalita života pacientů a strach z recidivy mohou být ovlivněny jejich spokojeností s interakcemi s klinickými lékaři a službami onkologické péče. Pro pacienty s UM jsou tedy tyto aspekty relevantní z hlediska výsledků hlášených pacienty. Studie s pacientkami s rakovinou prsu ukázaly, že sdílení emocí s lékaři může snížit strach z recidivy po radiační terapii. Odráží vliv komunikačních procesů na tento aspekt QoL (Humphris, 2019). Pokud je nám známo, souvislost mezi spokojeností pacientů s informacemi a jejich QoL a strachem z recidivy nebyla nikdy prozkoumána v kontextu nemetastatického uveálního melanomu s vysokým nebo nízkým rizikem recidivy.

Metodologie Jedná se o jednocentrickou prospektivní observační studii, která kombinuje kvantitativní a kvalitativní výzkumný přístup. Tento design smíšené metody umožní prozkoumat vztahy mezi zkušenostmi pacientů s komunikací s onkologem a kvalitou života a strachem z recidivy.

Po šesti měsících (+/- jeden měsíc) po ukončení léčby (T1) budou pacienti pozváni k účasti ve studii. Budou vyzváni k vyplnění sady dotazníků, včetně dotazníků kvality života EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 a soupisu FCRI Strach z recidivy rakoviny. Pacienti budou vyzváni, aby některá z těchto opatření provedli znovu v T2, tj. 12 měsíců (+/- jeden měsíc) po léčbě. Klinická data budou shromažďována v T1 výzkumníkem.

Po vyplnění dotazníků bude provedena doplňková sekvenční kvalitativní studie zahrnující náhodný dílčí vzorek studované populace. Účelový odběr vzorků se zaměří na ekvivalentní počet pacientů na léčbu UM (enukleace vs. pouze radioterapie) a pozorovací modalitu (MRI pro vysoké riziko vs. CT vyšetření pouze pro nízké riziko).

Bude vypracován průvodce rozhovorem, který prozkoumá: jak se interakce mezi onkologem nebo oftalmologem a pacientem potenciálně týkají strachu z recidivy a kvality života během prvních 6 měsíců sledování; jak mohou interakce mezi onkologem nebo oftalmologem a pacientem minimalizovat účinek faktorů, jako jsou fyzické symptomy a funkční omezení, které jsou pravděpodobnými rizikovými faktory pro přetrvávající strach z recidivy (Brown, 2021); co intenzivnější sledování uveálního melanomu s vysokým rizikem recidivy, poskytnuté informace a jejich vliv na strach z recidivy a kvalitu života? Údaje jsou shromažďovány pomocí psychometricky ověřených dotazníků, položek upravených z literatury a ze zdravotních záznamů pro věk, pohlaví a klinické informace.

EORTC QLQ-C30 (30 položek) (Aaronson, 1993) se používá k hodnocení funkčních obtíží, symptomů a obecných aspektů kvality života.

Modul EORTC QLQ-OPT30 (30 položek) (Brandberg, 2004) bude použit k měření aspektů kvality života specifických pro oční rakoviny a jejich léčbu (např. podráždění oka nebo potíže s každodenními aktivitami).

Pro QLQ-C30 i QLQ-OPT30 se na každé škále vypočítá skóre od 1 do 100. Vysoké skóre pro funkční stupnici nebo globální zdravotní stav/QoL označuje vysokou/zdravou úroveň fungování a vysokou QoL, zatímco vysoké skóre na škále symptomů označuje vysokou úroveň symptomatologie/problému.

FCRI (42 položek) (Simard, 2009) měří strach z recidivy rakoviny v sedmi faktorech: Spouštěče, Závažnost, Psychická tíseň, Strategie zvládání, Funkční poruchy, Vhled a Ujištění. Celkové skóre se pohybuje od 0 do 168. Vyšší skóre ukazuje na vyšší úroveň strachu z recidivy. Bylo zjištěno, že hraniční skóre 13 na podškále závažnosti FCRI je spojeno s optimální senzitivitou a specificitou pro detekci klinických hladin FCR.

Úzkost a deprese jsou hodnoceny pomocí HADS (14 položek) (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). Tento dotazník obsahuje 14 položek, jejichž odpovědi jsou hodnoceny 0 až 3. Vyšší skóre značí vyšší úroveň úzkosti a/nebo deprese.

K hodnocení vnímání informací o nemoci a léčbě se používá EORTC QLQ-INFO25 (25 položek) (Arraras et al., 2010). Skládá se ze 4 vícepoložkových škál (informace o nemoci, lékařských testech, léčbě a dalších službách) a osmi jednotlivých položek. Odpovědi na každou položku jsou hodnoceny od 1 do 4. Součet skóre podle dimenzí se transformuje na stupnici od 0 do 100. Vysoké skóre na dané subškále indikuje vyšší množství přijatých informací nebo vyšší míru spokojenosti. Mezi jednotlivými položkami se jedna zabývá přáním dostávat dodatečné informace a další přáním dostávat méně informací s možností odpovědi ano versus ne.

Vícepoložkové subškály EORTC PATSAT-C33 (27 položek) (Brédart, 2018) se používají k hodnocení technických dovedností, výměny informací a interakcí s lékaři; a služeb a organizace péče ve smyslu koordinace péče a interakcí se všemi pečovatelskými profesionály. V tomto projektu také použijeme jednu položku hodnotící celkovou kvalitu péče.

Vícepoložkové škály nebo jednotlivé položky se bodují podobným způsobem: (1) skóre jednotlivých položek na škále se nejprve sečte a poté u vícepoložkových škál vydělí počtem položek na škále; (2) tato jednotlivá položková/škálová skóre se poté transformují, aby se získalo skóre v rozsahu od 0 do 100, přičemž vyšší skóre představuje vyšší úroveň spokojenosti s péčí/vnímanou kvalitou péče.

Údaje shromážděné od klinických lékařů: Vnímání dozorové konzultace a spokojenost s konzultací se hodnotí pomocí 6bodového dotazníku podobného dotazníku určenému pacientům.