Pasienterfaring og livskvalitet under overvåkingsfasen av uveal melanom: en prospektiv multimetodestudie (SALOME Quali)

Kontekst og vitenskapelig bakgrunn Uveal melanom (UM) er den vanligste maligne øyesvulsten hos voksne. Det er en sjelden sykdom med en forekomst på fire til syv nye tilfeller per million per år i vestlige land (Mathis, 2018). Diagnosen uveal melanom stilles vanligvis når synsproblemer oppstår og sykdommen fortsatt er på et lokalisert stadium (i 95 % av tilfellene). Historisk sett var standardbehandlingen for uveal melanom enukleasjon. I dag kan rundt 75 % av pasientene ha nytte av konservative behandlingstilnærminger som brakyterapi eller protonstrålebehandling uten å øke risikoen for metastaser eller påvirke overlevelsen. Den visuelle prognosen for uveal melanom avhenger av lokaliseringen av svulsten og effekten av behandlingen. Vital prognose avhenger av metastatisk risiko, som er relatert til svulstenes størrelse og genomiske egenskaper (AJCC 7. utgave, 2015).

Opptil 50 % av pasientene utvikler metastaser innen et median tidsrom på 2 til 3 år (Tuomaala & Kivelä, 2004). Metastatisk progresjon utvikler seg hyppigst i leveren (i >80 % av tilfellene). Når sykdommen sprer seg til leveren, varierer median overlevelse fra 3 til 12 måneder (Mariani, 2012) og respons på behandling er sjelden. Estimering av metastatisk risiko gjør det mulig å gi personlig overvåking. For høyrisikopasienter anbefaler gjeldende internasjonale anbefalinger (NICE 2015) overvåking med lever-CT eller MR (magnetisk resonansavbildning) hver 6. måned i over 10 år. Dersom uveale melanommetastaser diagnostiseres tidlig, kan kirurgisk leverreseksjon vurderes hos 25 % av pasientene (Mariani, 2016). For de resterende 75 % anbefales systemisk palliativ behandling.

Ulike studier har tatt for seg effekten av lokalisert uveal melanom og dets behandling på livskvalitet (QoL). QoL for pasienter med uvealt melanom ser ut til å være betydelig lavere sammenlignet med matchet generell populasjon (Erim, 2016; Miniati, 2018). I løpet av de to årene etter behandling ser den generelle livskvaliteten ut til å være lik hos pasienter behandlet med enten enukleasjon eller strålebehandling (Hope-Stone, 2016). Videre er det ikke funnet noen forskjell mellom disse behandlingene når det gjelder spesifikke aspekter av livskvalitet som evnen til å kjøre bil, øyeirritasjon, hodepine, bekymringer angående kroppsbilde og frykt for tilbakefall (Hope-Stone, 2019). Men 6 måneder etter behandling er funksjonsvansker viktigere hos pasienter som har ennucleated, mens vanskeligheter med sentralt og perifert syn samt lesing er høyere hos pasienter behandlet med strålebehandling (Hope-Stone, 2019). En stor prospektiv studie, utført over en 20-årsperiode, konkluderte med at den generelle livskvaliteten var dårligere hos pasienter som fikk enukleer enn hos pasienter behandlet med strålebehandling. Denne forskjellen tilskrives imidlertid ikke behandlingen, men faktorer som disponerer for behandlingsvalg som en mer alvorlig sykdom (f.eks. større svulst) (Damato, 2018).

Under overvåking etter behandling ser det ut til at viktige aspekter av QoL er endret hos pasienter som behandles for uveal melanom. Depresjon og QoL-nivåer ser ut til å være verre rundt tre måneder etter behandling (Amaro, 2010). Spesifikke problemer som påvirker livskvaliteten vedvarer, for eksempel problemer med kroppsbildet, spesielt hos pasienter som har ennukleert, samt psykologisk tilpasning og sosiale funksjonsvansker, spesielt når synsproblemer vedvarer.

Som rapportert av elementer i EORTC QLQ-C30-spørreskjemaet, kan 39 % av pasientene ha betydelige synsproblemer og 33 % kan rapportere å være "bekymret for deres fremtidige helse" (Frenkel, 2018). Sistnevnte problemstilling refererer til frykt for tilbakefall av kreft (FCR) som er definert som "frykt, bekymring eller bekymring knyttet til muligheten for at kreft vil komme tilbake eller utvikle seg" (Lebel, 2016). Den er preget av intens bekymring, påtrengende tanker og vanskeligheter med å planlegge fremtiden. Frykten for gjentakelse (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) har vist seg å være høy og vedvarer over tid. Denne frykten er knyttet til usikkerhet om fremtidig helse. De resulterer i angst og depressive symptomer, som i betydelig grad påvirker den generelle kvaliteten (Hope-Stone, 2015). Risikofaktorer som disponerer for nød inkluderer svulststadium og tid siden starten av overvåkingen. (Klingenstein, 2020) og vedvarende eller nye symptomer etter behandling og funksjonelle begrensninger (Brown, 2021). Så vidt vi vet, har bare én studie undersøkt udekkede behov hos pasienter med ikke-metastatisk uveal melanom, og fremhevet betydelig udekket medisinsk informasjon og psykologiske behov innen 1 uke etter diagnose og 3 måneder senere (Williamson, 2018).

Prognoseringsverktøy basert på kliniske og genomiske faktorer er tilgjengelig i rutinepraksis (Cassoux, 2014). Disse verktøyene kan brukes i samråd for å informere kreftpasienter om estimert risiko for tilbakefall og tilhørende forventet levealder. Studier som evaluerer den psykososiale effekten av å kommunisere genomiske testresultater og informere pasienter om deres risiko for tilbakefall av kreft, er primært utført med brystkreftpasienter for å veilede valg av adjuvant terapi. De antyder at en dårlig forståelse av resultatene av genomiske tester fører til økt angst (Pellegrini, 2012). Høyere nivåer av angst er også relatert til lavere tilfredshet med å få utført denne testen (Tzeng, 2010). Når det gjelder bruken av disse testene hos pasienter med uveal melanom, rapporterer studier fra angelsaksiske land at mange pasienter ønsker å bli informert om det genomiske testresultatet som indikerer deres risiko for metastatisk residiv (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020) . Risikoberegninger er gitt i form av tall ledsaget av grafer eller piktogrammer for å hjelpe til med å tolke og forstå informasjonen, og dermed muliggjøre informert beslutningstaking angående omsorg og overvåking. Imidlertid opplever et betydelig antall pasienter også å angre på å bli informert om sitt genomiske testresultat og risiko for tilbakefall, uavhengig av deres personlige risikostatus (Schuermeyer, 2016).

MR ser ut til å være den mest sensitive screeningsmetoden tilgjengelig for tidlig påvisning av metastaser (Piperno-Neumann, 2015). Institut Curie har utviklet en klinisk studie der pasientovervåking er skreddersydd basert på risikoen for metastatisk residiv. I denne studien får pasienter med høy risiko for tilbakefall lever-MR hver 6. måned. Når det gjelder pasienter med høy risiko, anbefales intens overvåking med hensyn til hyppighet og type medisinsk testing, pasienter kan vite at de har høyere risiko for tilbakefall av sykdommen. Det finnes imidlertid ingen vitenskapelige data på dette. Derfor er det viktig å vurdere hvordan pasienter med uvealt melanom med høy risiko for tilbakefall oppfatter informasjonen som er gitt av onkologen (f.eks. angående risiko for residivtesting) og for å evaluere dens innvirkning på livskvalitet, og mer presist, frykt for gjentakelse. Generelt har kreftpasienter som får informasjonsbehov dekket bedre livskvalitet og lavere nivåer av angst og depresjon (Husson, 2011). Likevel har vi til nå lite kunnskap om sammenhengen mellom informasjonsbehov og livskvalitet hos UM-pasienter (Lieb, 2020). Denne studien viser at prognostisk testing kan bidra til å lindre nød og fremme mer realistisk risikooppfatning. Videre finnes det enda mindre informasjon i fransk kultur, der kommunikasjonen av presise numeriske estimater av gjentakelsesrisiko kanskje ikke er godt akseptert. Kulturelle faktorer påvirker pasientenes pleiebehov, deres forventninger og uttrykk for ønsker, og påvirker klinikeres holdning i relasjonen og kommunikasjonen med pasientene. Spesifikt har angelsaksiske kulturer en tendens til å verdsette selvbestemmelse og autonomi, noe som påvirker mengden, presisjonen og tidsprosessen for medisinsk informasjon som etterspørres eller gis i situasjoner med medisinsk usikkerhet (Razavi, 2019).

Dessuten er de fleste studier på livskvalitet og psykososiale behov hos pasienter rammet av UM som sitert ovenfor utført i land med en angelsaksisk kultur (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Studier utført i andre land har ikke et prospektivt design (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) og bruker heterogene livskvalitetsvurderinger som vanskeliggjør sammenligninger og syntese av resultater (Miniati, 2018). For å oppsummere mangler vi robuste, prospektive data om behov og tilfredshet med type og mengde informasjon gitt og deres innvirkning på QoL hos franske kreftpasienter med enten bekreftet høy risiko eller lav risiko for tilbakefall. Fremskritt i prognose av kreftresidiv og identifisering av prediktive biomarkører for respons på behandling i onkologi, samt tilgjengeligheten av genomiske tester i klinisk praksis (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), øker viktigheten av å evaluere hvordan franske pasienter oppfatter medisinsk kommunikasjon om resultatene av disse testene og deres innvirkning på QoL og frykt for metastatisk tilbakefall.

En pasientsentrert tilnærming ser ut til å forbedre livskvaliteten (Brédart, 2013; Castro, 2016). Pasientsentrert omsorg innebærer oppmerksomhet på pasientens kommunikasjonsbehov, personlig informasjon, emosjonell støtte, omsorgskoordinering og kontinuitet. Denne typen tilnærming fremmer pasientens evne til å huske medisinsk informasjon, forståelse av medisinske anbefalinger og tilfredshet med omsorg. Videre kan det minimere usikkerhet og nød. I sammenheng med uvealt melanom kan pasienter forvente informasjon om deres risiko for metastatisk residiv, som gjør dem i stand til å forutse potensielle medisinske og/eller personlige konsekvenser (f.eks. på medisinsk oppfølging, personlige livsvalg). I denne sammenhengen kan noen pasienter trenge stor oppmerksomhet og emosjonell støtte fra legen sin. En henvisning til psykologisk rådgivning og videre støttebehandling kan også være nyttig (Hope-Stone, 2018).

Ved uveal melanom blir informasjonen om høy metastatisk residivrisiko vanligvis formidlet av en onkolog som pasienten henvises til og som gjennomfører et første onkologisk overvåkingsbesøk (~ 2 måneder etter behandling). Denne pasienten ser vanligvis ikke lenger hos øyelegen på sykehuset. I motsetning til dette fortsetter UM-pasienter med lav risiko for residiv å følges opp av denne spesialisten i samarbeid med en ekstrahospital øyelege. Pasienters livskvalitet og frykt for tilbakefall kan påvirkes av deres tilfredshet med samhandlingen med klinikere og kreftomsorgstjenester. For UM-pasienter er disse aspektene dermed relevante når det gjelder pasientrapporterte utfall. Studier med brystkreftpasienter har vist at å dele følelser med leger kan redusere frykten for tilbakefall etter strålebehandling. Det gjenspeiler effekten av kommunikasjonsprosesser på dette aspektet av QoL (Humphris, 2019). Så vidt vi vet har sammenhengen mellom pasientenes tilfredshet med informasjon og deres QoL og frykt for tilbakefall aldri blitt utforsket i sammenheng med ikke-metastatisk uveal melanom med verken høy eller lav residivrisiko.

Metodikk Dette er en enkeltsenter, prospektiv observasjonsstudie, som kombinerer en kvantitativ og kvalitativ forskningstilnærming. Dette blandede metodedesignet vil gjøre det mulig å utforske sammenhengen mellom pasienters opplevelse av kommunikasjon med onkologen, og livskvalitet, og frykt for tilbakefall.

Seks måneder (+/- en måned) etter avsluttet behandling (T1), vil pasienter bli invitert til å delta i studien. De vil bli invitert til å fylle ut et sett med spørreskjemaer, inkludert EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 livskvalitetsspørreskjemaer og FCRI Fear of cancer recidiv inventory. Pasienter vil bli invitert til å gjennomføre noen av disse tiltakene igjen ved T2, dvs. 12 måneder (+/- en måned) etter behandling. Kliniske data vil bli samlet inn ved T1 av forskeren.

En komplementær sekvensiell kvalitativ studie vil bli utført som involverer et tilfeldig delutvalg av studiepopulasjonen etter utfylling av spørreskjemaer. En målrettet prøvetaking vil målrette mot et tilsvarende antall pasienter per UM-behandling (kun enukleasjon vs strålebehandling) og overvåkingsmodalitet (MRI for høyrisiko vs CT-skanning kun for lav risiko).

En intervjuguide vil bli utviklet for å utforske: hvordan onkolog- eller øyelege-pasient-interaksjoner potensielt relaterer seg til frykt for tilbakefall og livskvalitet i løpet av de første 6 månedene av oppfølgingen; hvordan onkolog eller øyelege-pasient interaksjoner kan minimere effekten av faktorer som fysiske symptomer og funksjonelle begrensninger som er sannsynlige risikofaktorer for vedvarende frykt for tilbakefall (Brown, 2021); hva med den mer intensive oppfølgingen av uveal melanom med høy risiko for tilbakefall, informasjonen som gis og deres innvirkning på frykt for tilbakefall og livskvalitet? Data samles inn ved hjelp av psykometrisk validerte spørreskjemaer, elementer tilpasset fra litteraturen og fra journalen for alder, kjønn og klinisk informasjon.

EORTC QLQ-C30 (30 elementer) (Aaronson, 1993) brukes til å vurdere funksjonsvansker, symptomer og generelle aspekter ved livskvalitet.

EORTC QLQ-OPT30-modulen (30 elementer) (Brandberg, 2004) vil bli brukt til å måle aspekter av livskvalitet som er spesifikke for øyekreft og deres behandlinger (f.eks. øyeirritasjon eller vansker med daglige aktiviteter).

For både QLQ-C30 og QLQ-OPT30 beregnes en poengsum fra én til 100 på hver skala. En høy skåre for en funksjonsskala eller den globale helsestatus/QoL angir høyt/sunt funksjonsnivå og høy QoL, mens høy skåre på symptomskalaer angir høyt nivå av symptomatologi/problem.

FCRI (42 elementer) (Simard, 2009) måler frykt for tilbakefall av kreft i syv faktorer: Triggere, Alvorlighet, Psykisk Distress, Mestringsstrategier, Funksjonshemninger, Innsikt og Trygghet. Den totale poengsummen varierer fra 0 til 168. En høyere poengsum indikerer et høyere nivå av frykt for gjentakelse. En cut-off score på 13 på FCRI Severity Subscale ble funnet å være assosiert med optimal sensitivitet og spesifisitet for påvisning av kliniske nivåer av FCR.

Angst og depresjon vurderes av HADS (14 elementer) (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). Dette spørreskjemaet inkluderer 14 elementer hvis svar er skåret 0 til 3 Høyere skårer indikerer høyere nivåer av angst og/eller depresjon.

EORTC QLQ-INFO25 (25 elementer) (Arraras et al., 2010) brukes til å vurdere oppfatningen av informasjon om sykdommen og behandlingen. Den er sammensatt av 4 flerelementskalaer (informasjon om sykdom, medisinske tester, behandling og andre tjenester) og åtte enkeltelementer. Svar på hvert element gis fra 1 til 4. Summen av poeng etter dimensjon transformeres til en poengsum fra 0 til 100 skala. En høy poengsum på en gitt underskala indikerer en høyere mengde mottatt informasjon eller høyere grad av tilfredshet. Blant enkeltposter adresserer en ønsket om å få tilleggsinformasjon og en annen ønsket om å få mindre informasjon, med svaralternativer ja kontra nei.

Multi-item underskalaer av EORTC PATSAT-C33 (27 elementer) (Brédart, 2018) brukes til å vurdere tekniske ferdigheter, informasjonsutveksling og interaksjoner med leger; og tjenester og organisering av omsorgen når det gjelder koordinering av omsorg og samhandling med alle omsorgspersoner. I dette prosjektet vil vi også bruke et enkelt element som vurderer den generelle kvaliteten på omsorgen.

Multi-item-skalaene eller enkeltelementene skåres på lignende måte: (1) poengsummen til de enkelte elementene i en skala summeres først og deretter, for multi-item-skalaer, delt på antall elementer i skalaen; (2) disse enkeltelement/skala-poengsummene blir deretter transformert for å oppnå en poengsum fra 0 til 100, med en høyere poengsum som representerer et høyere nivå av tilfredshet med omsorg/opplevd kvalitet på omsorg.

Data samlet inn fra klinikere: Oppfatning av overvåkingskonsultasjonen samt tilfredshet med konsultasjonen vurderes av et 6-elements spørreskjema som ligner på spørreskjemaet rettet til pasienter.