Patientupplevelse och livskvalitet under övervakningsfasen av uvealt melanom: en prospektiv studie med flera metoder (SALOME Quali)

Sammanhang och vetenskaplig bakgrund Uveal melanom (UM) är den vanligaste maligna ögontumören hos vuxna. Det är en sällsynt sjukdom med en incidens på fyra till sju nya fall per miljon per år i västländer (Mathis, 2018). Diagnosen uvealt melanom ställs vanligtvis när synproblem uppstår och sjukdomen fortfarande är i ett lokaliserat stadium (i 95 % av fallen). Historiskt sett var standardbehandlingen för uvealt melanom enucleation. Idag kan cirka 75 % av patienterna dra nytta av konservativa behandlingsmetoder som brachyterapi eller protonstrålebehandling utan att öka risken för metastaser eller påverka överlevnaden. Den visuella prognosen för uvealt melanom beror på lokaliseringen av tumören och behandlingens effektivitet. Vital prognos beror på den metastaserande risken, som är relaterad till tumörernas storlek och genomiska egenskaper (AJCC 7:e upplagan, 2015).

Upp till 50 % av patienterna utvecklar metastaser inom ett mediantidsintervall på 2 till 3 år (Tuomaala & Kivelä, 2004). Metastatisk progression utvecklas oftast i levern (i >80 % av fallen). När sjukdomen väl sprider sig till levern varierar medianöverlevnaden från 3 till 12 månader (Mariani, 2012) och svar på behandling är sällsynt. Uppskattning av metastaserande risk gör det möjligt att tillhandahålla personlig övervakning. För högriskpatienter råder gällande internationella rekommendationer (NICE 2015) övervakning med lever-CT eller MRI (magnetisk resonanstomografi) var 6:e ​​månad i över 10 år. Om uveala melanommetastaser diagnostiseras tidigt kan kirurgisk leverresektion övervägas hos 25 % av patienterna (Mariani, 2016). För resterande 75 % rekommenderas systemisk palliativ vård.

Olika studier har behandlat effekterna av lokaliserat uvealt melanom och dess behandling på livskvalitet (QoL). QoL för patienter med uvealt melanom tycks vara betydligt lägre jämfört med matchad allmänna befolkning (Erim, 2016; Miniati, 2018). Inom de två åren efter behandlingen verkar den totala livskvaliteten vara likartad hos patienter som behandlats med antingen enukleation eller strålbehandling (Hope-Stone, 2016). Dessutom har ingen skillnad hittats mellan dessa behandlingar när det gäller specifika aspekter av livskvalitet såsom förmågan att köra bil, ögonirritation, huvudvärk, oro för kroppsuppfattning och rädsla för återfall (Hope-Stone, 2019). Men 6 månader efter behandlingen är funktionssvårigheter viktigare hos patienter med enucleation, medan svårigheter med central och perifert syn samt läsning är högre hos patienter som behandlas med strålbehandling (Hope-Stone, 2019). En stor prospektiv studie, genomförd under en 20-årsperiod, drog slutsatsen att den övergripande livskvaliteten var sämre hos patienter med kärnceller än hos patienter som behandlades med strålbehandling. Denna skillnad tillskrivs dock inte behandlingen utan till faktorer som predisponerar för behandlingsval såsom en svårare sjukdom (t.ex. större tumör) (Damato, 2018).

Under övervakning efter behandling tycks viktiga aspekter av QoL förändras hos patienter som behandlas för uvealt melanom. Depression och QoL-nivåer verkar vara värre cirka tre månader efter behandling (Amaro, 2010). Specifika problem som påverkar livskvaliteten kvarstår, såsom problem med kroppsbilden, särskilt hos patienter med enucleation, såväl som psykologisk anpassning och sociala funktionssvårigheter, särskilt när synproblem kvarstår.

Som rapporterats av artiklar i EORTC QLQ-C30-enkäten kan 39 % av patienterna ha betydande synproblem och 33 % kan rapportera att de är "oroliga för sin framtida hälsa" (Frenkel, 2018). Den senare frågan hänvisar till rädsla för återfall av cancer (FCR) som definieras som "rädsla, oro eller oro för möjligheten att cancer kommer tillbaka eller utvecklas" (Lebel, 2016). Den kännetecknas av intensiv oro, påträngande tankar och svårigheter att planera framtiden. Rädslan för återfall (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) har visat sig vara hög och kvarstår över tid. Dessa farhågor är relaterade till osäkerhet om framtida hälsa. De resulterar i ångest och depressiva symtom, vilket avsevärt påverkar den övergripande kvaliteten (Hope-Stone, 2015). Riskfaktorer som predisponerar för nöd inkluderar tumörstadium och tid sedan övervakningens början. (Klingenstein, 2020) och ihållande eller framväxande symtom efter behandling och funktionella begränsningar (Brown, 2021). Såvitt vi vet har endast en studie undersökt otillfredsställda behov hos patienter med icke-metastaserande uvealt melanom, vilket lyfter fram betydande otillfredsställd medicinsk information och psykologiska behov inom 1 vecka efter diagnos och 3 månader senare (Williamson, 2018).

Prognosverktyg baserade på kliniska och genomiska faktorer finns tillgängliga i rutinpraxis (Cassoux, 2014). Dessa verktyg kan användas i samråd för att informera cancerpatienter om den beräknade risken för återfall och tillhörande förväntad livslängd. Studier som utvärderar den psykosociala effekten av att kommunicera genomiska testresultat och informera patienter om deras risk för återfall av cancer har framför allt genomförts med bröstcancerpatienter för att vägleda valet av adjuvant terapi. De antyder att en dålig förståelse av genomiska testresultat leder till ökad ångest (Pellegrini, 2012). Högre nivåer av ångest är också relaterade till lägre tillfredsställelse med att få detta test gjort (Tzeng, 2010). När det gäller användningen av dessa tester hos patienter med uvealt melanom, rapporterar studier från anglosaxiska länder att många patienter vill bli informerade om genomiska testresultat som indikerar deras risk för metastaserande återfall (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020) . Riskuppskattningar tillhandahålls i form av siffror åtföljda av grafer eller piktogram för att hjälpa till att tolka och förstå informationen och därmed möjliggöra informerat beslutsfattande om vård och övervakning. Men ett betydande antal patienter upplever också ånger över att ha blivit informerade om sitt genomiska testresultat och risk för återfall, oavsett deras personliga riskstatus (Schuermeyer, 2016).

MRT verkar vara den mest känsliga screeningmetoden som finns för tidig upptäckt av metastaser (Piperno-Neumann, 2015). Institut Curie har utvecklat en klinisk prövning där patientövervakningen skräddarsys utifrån risken för metastaserande återfall. I denna studie får patienter med hög risk för återfall lever-MR var sjätte månad. När det gäller patienter med hög risk rekommenderas intensiv övervakning när det gäller frekvens och typ av medicinska tester, patienter kan veta att de har en högre risk för att sjukdomen ska återkomma. Det finns dock inga vetenskapliga data om detta. Därför är det viktigt att bedöma hur patienter med uvealt melanom med hög risk för återfall uppfattar informationen från onkologen (t. angående risk för återfallstestning) och för att utvärdera dess inverkan på livskvalitet, och mer exakt, rädsla för återfall. Generellt sett har cancerpatienter vars informationsbehov tillgodoses bättre livskvalitet och lägre nivåer av ångest och depression (Husson, 2011). Ändå har vi hittills liten kunskap om sambandet mellan informationsbehov och livskvalitet hos UM-patienter (Lieb, 2020). Denna studie visar att prognostisk testning kan hjälpa till att lindra nöd och främja en mer realistisk riskuppfattning. Dessutom finns det ännu mindre information i den franska kulturen, där kommunikationen av exakta numeriska uppskattningar av risken för återfall kanske inte är väl accepterad. Kulturella faktorer påverkar patienternas vårdbehov, deras förväntningar och önskemålsuttryck samt påverkar klinikers inställning i relationen och kommunikationen med patienterna. Specifikt tenderar anglosaxiska kulturer att värdera självbestämmande och autonomi, vilket påverkar mängden, precisionen och timingprocessen för den medicinska information som efterfrågas eller tillhandahålls i situationer med medicinsk osäkerhet (Razavi, 2019).

Dessutom utförs de flesta studier om livskvalitet och psykosociala behov hos patienter som drabbats av UM som citeras ovan i länder med en anglosaxisk kultur (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Studier gjorda i andra länder har inte en prospektiv design (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) och använder heterogena livskvalitetsbedömningar som försvårar jämförelser och syntes av resultat (Miniati, 2018). Sammanfattningsvis saknar vi robusta, prospektiva data om behov och tillfredsställelse med typ och mängd av information som tillhandahålls och deras inverkan på QoL hos franska cancerpatienter med antingen bekräftad hög risk eller låg risk för återfall. Framsteg i prognosticering av cancerrecidiv och identifiering av prediktiva biomarkörer för svar på behandling inom onkologi samt tillgången på genomiska tester i klinisk praxis (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), ökar vikten av att utvärdera hur franska patienter uppfattar medicinsk kommunikation om resultaten av dessa tester och deras inverkan på QoL och rädsla för metastaserande återfall.

Ett patientcentrerat tillvägagångssätt verkar förbättra livskvaliteten (Brédart, 2013; Castro, 2016). Patientcentrerad vård innebär uppmärksamhet på patientens kommunikationsbehov, personlig information, emotionellt stöd, vårdkoordination och kontinuitet. Denna typ av tillvägagångssätt främjar patientens förmåga att komma ihåg medicinsk information, förståelse för medicinska rekommendationer och tillfredsställelse med vården. Dessutom kan det minimera osäkerhet och oro. I samband med uvealt melanom kan patienter förvänta sig information om deras risk för metastaserande återfall, vilket gör det möjligt för dem att förutse potentiella medicinska och/eller personliga konsekvenser (t.ex. vid medicinsk uppföljning, personliga livsval). I detta sammanhang kan vissa patienter behöva stor uppmärksamhet och känslomässigt stöd från sin läkare. En remiss till psykologisk rådgivning och ytterligare stödjande vård kan också vara till hjälp (Hope-Stone, 2018).

Vid uvealt melanom kommuniceras informationen om hög risk för metastaserande återfall i allmänhet av en onkolog som patienten remitteras till och som genomför ett första onkologisk övervakningsbesök (~ 2 månader efter behandling). Denna patient träffar vanligtvis inte sin ögonläkare på sjukhuset längre. Däremot fortsätter UM-patienter med låg risk för återfall att följas upp av denna specialist i samarbete med en ögonläkare utanför sjukhuset. Patienternas livskvalitet och rädsla för återfall kan påverkas av deras tillfredsställelse med interaktionen med läkare och cancervård. För UM-patienter är dessa aspekter således relevanta när det gäller patientrapporterade utfall. Studier med bröstcancerpatienter har visat att att dela känslor med läkare kan minska rädslan för återfall efter strålbehandling. Det återspeglar effekten av kommunikationsprocesser på denna aspekt av QoL (Humphris, 2019). Såvitt vi vet har sambandet mellan patienternas tillfredsställelse med information och deras livskvalitet och rädsla för återfall aldrig undersökts i samband med icke-metastaserande uvealt melanom med varken hög eller låg risk för återfall.

Metod Detta är en prospektiv observationsstudie med ett centrum, som kombinerar en kvantitativ och kvalitativ forskningsansats. Denna blandade metoddesign kommer att göra det möjligt att utforska sambandet mellan patienternas upplevelse av kommunikation med onkologen, och livskvalitet och rädsla för återfall.

Sex månader (+/- en månad) efter avslutad behandling (T1) kommer patienter att bjudas in att delta i studien. De kommer att bjudas in att fylla i en uppsättning frågeformulär, inklusive EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 livskvalitets frågeformulär och FCRI Fear of cancer recidivinventory. Patienterna kommer att uppmanas att genomföra några av dessa åtgärder igen vid T2, dvs. 12 månader (+/- en månad) efter behandling. Klinisk data kommer att samlas in vid T1 av forskaren.

En kompletterande sekventiell kvalitativ studie kommer att genomföras med ett slumpmässigt delurval av studiepopulationen efter att enkäten fyllts i. En målinriktad provtagning kommer att inriktas på ett likvärdigt antal patienter per UM-behandling (enucleation vs radiotherapy only) och övervakningsmodalitet (MRT för högrisk vs CT-skanning endast för låg risk).

En intervjuguide kommer att utvecklas för att utforska: hur interaktioner mellan onkolog eller ögonläkare och patient potentiellt relaterar till rädsla för återfall och livskvalitet under de första 6 månaderna av uppföljningen; hur interaktioner mellan onkolog eller ögonläkare och patient kan minimera effekten av faktorer som fysiska symtom och funktionella begränsningar som sannolikt är riskfaktorer för ihållande rädsla för återfall (Brown, 2021); hur är det med den mer intensiva uppföljningen av uvealt melanom med hög risk för återfall, den information som ges och deras inverkan på rädsla för återfall och livskvalitet? Data samlas in med hjälp av psykometriskt validerade frågeformulär, artiklar anpassade från litteraturen och från journalerna för ålder, kön och klinisk information.

EORTC QLQ-C30 (30 artiklar) (Aaronson, 1993) används för att bedöma funktionssvårigheter, symtom och allmänna aspekter av livskvalitet.

EORTC QLQ-OPT30-modulen (30 objekt) (Brandberg, 2004) kommer att användas för att mäta aspekter av livskvalitet som är specifika för ögoncancer och deras behandlingar (t.ex. ögonirritation eller svårigheter med dagliga aktiviteter).

För både QLQ-C30 och QLQ-OPT30 beräknas en poäng från ett till 100 på varje skala. Ett högt betyg för en funktionsskala eller det globala hälsotillståndet/QoL anger hög/hälsosam funktionsnivå och hög QoL, medan hög poäng på symtomskalor betecknar hög nivå av symptomatologi/problem.

FCRI (42 artiklar) (Simard, 2009) mäter rädsla för återfall av cancer i sju faktorer: Triggers, Allvarlighet, Psykologisk Distress, Copingstrategier, Funktionsnedsättningar, Insikt och Trygghet. Den totala poängen varierar från 0 till 168. En högre poäng indikerar en högre nivå av rädsla för återfall. En cut-off-poäng på 13 på FCRI Severity Subscale visade sig vara associerad med optimal sensitivitet och specificitet för detektion av kliniska nivåer av FCR.

Ångest och depression bedöms av HADS (14 artiklar) (Zigmond & Snaith, 1983; VF Razavi et al., 1990). Detta frågeformulär innehåller 14 artiklar vars svar får 0 till 3. Högre poäng indikerar högre nivåer av ångest och/eller depression.

EORTC QLQ-INFO25 (25 artiklar) (Arraras et al., 2010) används för att bedöma uppfattningen av information om sjukdomen och behandlingen. Den består av 4 skalor med flera objekt (information om sjukdom, medicinska tester, behandling och andra tjänster) och åtta enskilda poster. Svar på varje punkt får poäng från 1 till 4. Summan av poäng per dimension omvandlas till en poäng från 0 till 100 skala. En hög poäng på en given subskala indikerar en högre mängd mottagen information eller högre nivåer av tillfredsställelse. Bland enstaka ämnen adresserar en önskan att få ytterligare information och en annan önskan att få mindre information, med svarsalternativ ja mot nej.

Multi-item subskalor av EORTC PATSAT-C33 (27 poster) (Brédart, 2018) används för att bedöma tekniska färdigheter, informationsutbyte och interaktioner med läkare; och tjänster och organisation av vården när det gäller samordning av vården och samspel med alla vårdpersonal. I detta projekt kommer vi också att använda ett enda objekt för att bedöma vårdens övergripande kvalitet.

Multi-item-skalorna eller enskilda poster poängsätts på liknande sätt: (1) poängen för de individuella punkterna i en skala summeras först och divideras sedan, för multi-item-skalor, med antalet poster i skalan; (2) dessa poäng för enskilda objekt/skalor omvandlas sedan för att erhålla ett poängintervall från 0 till 100, med ett högre betyg som representerar en högre nivå av tillfredsställelse med vården/upplevd vårdkvalitet.

Data insamlad från kliniker: Uppfattningen om övervakningskonsultationen samt tillfredsställelsen med konsultationen utvärderas av ett 6-objekt frågeformulär liknande frågeformuläret riktat till patienter.