Doświadczenia pacjentów i jakość życia w fazie obserwacji czerniaka błony naczyniowej oka: prospektywne badanie wielometodowe (SALOME Quali)

Kontekst i tło naukowe Czerniak błony naczyniowej oka (UM) jest najczęstszym nowotworem złośliwym oka u dorosłych. Jest to rzadka choroba, w krajach zachodnich występuje od czterech do siedmiu nowych przypadków na milion rocznie (Mathis, 2018). Rozpoznanie czerniaka błony naczyniowej zwykle stawia się, gdy pojawiają się problemy ze wzrokiem, a choroba jest jeszcze w stadium zlokalizowanym (w 95% przypadków). Historycznie rzecz biorąc, standardowym leczeniem czerniaka błony naczyniowej było wyłuszczenie. Obecnie około 75% pacjentów może odnieść korzyść z leczenia zachowawczego, takiego jak brachyterapia lub terapia wiązkami protonów, bez zwiększania ryzyka przerzutów i wpływu na przeżycie. Wizualne rokowanie czerniaka błony naczyniowej zależy od lokalizacji guza i skuteczności leczenia. Rokowanie istotne zależy od ryzyka przerzutów, które jest związane z wielkością guza i charakterystyką genomu (AJCC, wydanie 7, 2015).

Do 50% pacjentów rozwijają się przerzuty w średnim okresie od 2 do 3 lat (Tuomaala i Kivelä, 2004). Progresja przerzutowa najczęściej rozwija się w wątrobie (w >80% przypadków). Gdy choroba rozprzestrzeni się na wątrobę, mediana przeżycia wynosi od 3 do 12 miesięcy (Mariani, 2012), a odpowiedź na leczenie jest rzadka. Oszacowanie ryzyka przerzutów pozwala na zapewnienie spersonalizowanego nadzoru. W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka aktualne międzynarodowe zalecenia (NICE 2015) zalecają obserwację za pomocą CT lub MRI (rezonansu magnetycznego) wątroby co 6 miesięcy przez ponad 10 lat. W przypadku wczesnego rozpoznania przerzutów czerniaka błony naczyniowej oka u 25% chorych można rozważyć chirurgiczną resekcję wątroby (Mariani, 2016). U pozostałych 75% zaleca się systemową opiekę paliatywną.

Różne badania dotyczyły wpływu zlokalizowanego czerniaka błony naczyniowej oka i jego leczenia na jakość życia (QoL). Jakość życia pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej wydaje się być znacznie niższa w porównaniu z dobraną populacją ogólną (Erim, 2016; Miniati, 2018). W ciągu dwóch lat po leczeniu ogólna jakość życia wydaje się być podobna u pacjentów leczonych metodą wyłuszczenia lub radioterapii (Hope-Stone, 2016). Co więcej, nie stwierdzono różnic między tymi sposobami leczenia pod względem konkretnych aspektów jakości życia, takich jak zdolność prowadzenia pojazdów, podrażnienie oczu, bóle głowy, obawy dotyczące obrazu ciała i obawa przed nawrotem choroby (Hope-Stone, 2019). Jednak 6 miesięcy po leczeniu trudności funkcjonalne są większe u pacjentów z wyłuszczonym jądrem, natomiast trudności z widzeniem centralnym i peryferyjnym oraz czytaniem są większe u pacjentów leczonych radioterapią (Hope-Stone, 2019). W dużym badaniu prospektywnym, prowadzonym przez 20 lat, stwierdzono, że ogólna jakość życia pacjentów z wyłuszczonym jądrem była gorsza niż u pacjentów leczonych radioterapią. Jednak tej różnicy nie przypisuje się leczeniu, ale czynnikom predysponującym do wyboru leczenia, takim jak cięższa choroba (np. większy guz) (Damato, 2018).

Podczas obserwacji po leczeniu wydaje się, że ważne aspekty jakości życia u pacjentów leczonych z powodu czerniaka błony naczyniowej oka ulegają zmianie. Poziom depresji i QoL wydają się być gorsze około trzech miesięcy po leczeniu (Amaro, 2010). Utrzymują się specyficzne problemy wpływające na jakość życia, takie jak problemy z obrazem ciała, zwłaszcza u pacjentów z wyłuszczonym jądrem, a także przystosowanie psychiczne i trudności w funkcjonowaniu społecznym, zwłaszcza gdy utrzymują się problemy ze wzrokiem.

Jak wynika z pozycji kwestionariusza EORTC QLQ-C30, 39% pacjentów może mieć poważne problemy ze wzrokiem, a 33% może zgłaszać „martwienie się o swoje przyszłe zdrowie” (Frenkel, 2018). Ta ostatnia kwestia odnosi się do strachu przed nawrotem raka (FCR), który definiuje się jako „strach, zmartwienie lub obawę związaną z możliwością nawrotu lub postępu nowotworu” (Lebel, 2016). Charakteryzuje się intensywnym zamartwianiem się, natrętnymi myślami i trudnościami w planowaniu przyszłości. Strach przed nawrotem choroby (Suchocka-Capuano, 2011; Damato, 2018) okazał się wysoki i utrzymuje się w czasie. Obawy te wiążą się z niepewnością co do przyszłego stanu zdrowia. Ich efektem są objawy lękowe i depresyjne, które znacząco wpływają na ogólną jakość (Hope-Stone, 2015). Czynniki ryzyka predysponujące do stresu obejmują stadium nowotworu i czas od rozpoczęcia obserwacji. (Klingenstein, 2020) oraz utrzymujące się lub pojawiające się objawy po leczeniu i ograniczenia funkcjonalne (Brown, 2021). Według naszej wiedzy tylko w jednym badaniu zbadano niezaspokojone potrzeby pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej bez przerzutów, podkreślając istotne niezaspokojone informacje medyczne i potrzeby psychologiczne w ciągu tygodnia od diagnozy i 3 miesięcy później (Williamson, 2018).

W rutynowej praktyce dostępne są narzędzia prognostyczne oparte na czynnikach klinicznych i genomicznych (Cassoux, 2014). Narzędzia te można stosować w ramach konsultacji w celu informowania pacjentów chorych na raka o szacowanym ryzyku nawrotu i związanej z nim oczekiwanej długości życia. Badania oceniające wpływ psychospołeczny informowania pacjentów o wynikach testów genomicznych i informowaniu pacjentów o ryzyku nawrotu nowotworu przeprowadzono głównie z udziałem chorych na raka piersi, aby pomóc w wyborze terapii uzupełniającej. Sugerują, że słabe zrozumienie wyników badań genomicznych prowadzi do zwiększonego lęku (Pellegrini, 2012). Wyższy poziom lęku wiąże się również z niższą satysfakcją z wykonania tego badania (Tzeng, 2010). Jeśli chodzi o wykorzystanie tych testów u pacjentów z czerniakiem błony naczyniowej, badania z krajów anglosaskich wskazują, że wielu pacjentów chce być informowanych o wyniku badania genomu wskazującego na ryzyko nawrotu przerzutów (Beran, 2009; Damato, 2013; Brown, 2020). . Oceny ryzyka przedstawiono w formie liczb, którym towarzyszą wykresy lub piktogramy, które pomagają w interpretacji i zrozumieniu informacji, a tym samym umożliwiają podejmowanie świadomych decyzji dotyczących opieki i monitorowania. Jednak znaczna liczba pacjentów żałuje również, że została poinformowana o wyniku badania genomu i ryzyku nawrotu, niezależnie od ich osobistego statusu ryzyka (Schuermeyer, 2016).

MRI wydaje się być najczulszą dostępną metodą przesiewową umożliwiającą wczesne wykrywanie przerzutów (Piperno-Neumann, 2015). Instytut Curie opracował badanie kliniczne, w którym nadzór nad pacjentem jest dostosowywany w oparciu o ryzyko nawrotu przerzutów. W tym badaniu pacjenci z wysokim ryzykiem nawrotu poddawani są rezonansowi magnetycznemu wątroby co 6 miesięcy. W przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zaleca się intensywny nadzór pod kątem częstotliwości i rodzaju badań lekarskich, pacjenci mogą wiedzieć, że są obciążeni większym ryzykiem nawrotu choroby. Nie ma jednak danych naukowych na ten temat. Dlatego ważna jest ocena, jak pacjenci z czerniakiem błony naczyniowej o wysokim ryzyku nawrotu odbierają informacje przekazywane przez onkologa (np. dotyczące ryzyka wykonania badania nawrotowego) i ocenić jego wpływ na jakość życia, a dokładniej na obawę przed nawrotem choroby. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci chorzy na raka, których potrzeby informacyjne są zaspokojone, mają lepszą jakość życia i niższy poziom lęku i depresji (Husson, 2011). Niemniej jednak jak dotąd niewiele wiemy na temat związku między potrzebami informacyjnymi a jakością życia pacjentów z UM (Lieb, 2020). Badanie to pokazuje, że testy prognostyczne mogą pomóc złagodzić stres i promować bardziej realistyczne postrzeganie ryzyka. Co więcej, jeszcze mniej informacji istnieje w kulturze francuskiej, gdzie przekazywanie dokładnych szacunków liczbowych ryzyka nawrotu może nie być dobrze akceptowane. Czynniki kulturowe wpływają na potrzeby opieki pacjentów, ich oczekiwania i wyrażanie życzeń oraz wpływają na postawę klinicystów w relacjach i komunikacji z pacjentami. W szczególności kultury anglosaskie cenią samostanowienie i autonomię, które mają wpływ na ilość, precyzję i terminowość przetwarzania informacji medycznych, o które prosi się lub które przekazuje w sytuacjach niepewności medycznej (Razavi, 2019).

Ponadto większość przytoczonych powyżej badań dotyczących jakości życia i potrzeb psychospołecznych pacjentów dotkniętych UM prowadzona jest w krajach o kulturze anglosaskiej (Schuermeyer, 2016; Damato, 2018; Hope-Stone, 2019). Badania prowadzone w innych krajach nie mają charakteru prospektywnego (Moschos, 2018; Frenkel, 2018) i wykorzystują heterogeniczne oceny jakości życia, co utrudnia porównania i syntezę wyników (Miniati, 2018). Podsumowując, brakuje solidnych, prospektywnych danych na temat potrzeb i zadowolenia z rodzaju i ilości przekazywanych informacji oraz ich wpływu na jakość życia francuskich chorych na nowotwory, u których potwierdzono wysokie lub niskie ryzyko nawrotu. Postęp w prognozowaniu wznowy nowotworu i identyfikacji predykcyjnych biomarkerów odpowiedzi na leczenie w onkologii, a także dostępność testów genomicznych w praktyce klinicznej (Cassoux, 2014; Piperno-Neumann, 2019), zwiększają znaczenie oceny sposobu postrzegania medycyny przez francuskich pacjentów komunikacja na temat wyników tych badań i ich wpływu na jakość życia oraz obawę przed nawrotem przerzutów.

Wydaje się, że podejście skoncentrowane na pacjencie poprawia jakość życia (Brédart, 2013; Castro, 2016). Opieka skoncentrowana na pacjencie obejmuje dbałość o potrzeby komunikacyjne pacjenta, spersonalizowane informacje, wsparcie emocjonalne, koordynację i ciągłość opieki. Takie podejście sprzyja zapamiętywaniu przez pacjenta informacji medycznych, zrozumieniu zaleceń lekarskich i zadowoleniu z opieki. Co więcej, może zminimalizować niepewność i niepokój. W przypadku czerniaka błony naczyniowej pacjenci mogą oczekiwać informacji dotyczących ryzyka nawrotu przerzutów, co pozwoli im przewidzieć potencjalne konsekwencje medyczne i/lub osobiste (np. dotyczące kontroli lekarskiej, osobistych wyborów życiowych). W tym kontekście niektórzy pacjenci mogą potrzebować dużej uwagi i wsparcia emocjonalnego ze strony lekarza. Pomocne może być także skierowanie do poradni psychologicznej i dalszej opieki wspierającej (Hope-Stone, 2018).

W przypadku czerniaka błony naczyniowej informację o wysokim ryzyku nawrotu przerzutów przekazuje na ogół lekarz onkolog, do którego pacjent zostaje skierowany i który realizuje pierwszą wizytę kontrolną onkologiczną (~2 miesiące po leczeniu). Pacjent ten na ogół nie spotyka się już ze swoim szpitalnym okulistą. Natomiast pacjenci z UM o niskim ryzyku nawrotu są nadal pod opieką tego specjalisty we współpracy z pozaszpitalnym okulistą. Na jakość życia pacjentów i obawę przed nawrotem może wpływać ich zadowolenie z interakcji z lekarzami i placówkami opieki onkologicznej. W przypadku pacjentów z UM aspekty te są zatem istotne z punktu widzenia wyników zgłaszanych przez pacjentów. Badania z udziałem chorych na raka piersi wykazały, że dzielenie się emocjami z lekarzami może zmniejszyć strach przed nawrotem choroby po radioterapii. Odzwierciedla wpływ procesów komunikacyjnych na ten aspekt QoL (Humphris, 2019). Według naszej wiedzy związek między satysfakcją pacjentów z informacji a ich jakością życia i obawą przed nawrotem nigdy nie był badany w kontekście nieprzerzutowego czerniaka błony naczyniowej oka, ani z wysokim, ani z niskim ryzykiem nawrotu.

Metodologia Jest to jednoośrodkowe, prospektywne badanie obserwacyjne, które łączy w sobie podejście badawcze ilościowe i jakościowe. Ten mieszany projekt metody umożliwi zbadanie zależności pomiędzy doświadczeniem pacjentów w zakresie komunikacji z onkologiem a jakością życia i obawą przed nawrotem choroby.

Po sześciu miesiącach (+/- jeden miesiąc) od zakończenia leczenia (T1) pacjenci zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Zostaną poproszeni o wypełnienie zestawu kwestionariuszy, w tym kwestionariuszy jakości życia EORTC QLQ-C30, EORTC QLQ-OPT30 oraz kwestionariusza FCRI Strach przed nawrotem raka. Pacjenci zostaną poproszeni o ponowne wykonanie niektórych z tych działań w T2, tj. 12 miesięcy (+/- jeden miesiąc) po leczeniu. Dane kliniczne będą zbierane przez badacza w T1.

Po wypełnieniu kwestionariuszy przeprowadzone zostanie uzupełniające, sekwencyjne badanie jakościowe na losowej podpróbie badanej populacji. Celowe pobieranie próbek będzie dotyczyć równoważnej liczby pacjentów na leczenie UM (wyłuszczenie vs tylko radioterapia) i rodzaj obserwacji (MRI w przypadku wysokiego ryzyka vs tomografia komputerowa tylko w przypadku niskiego ryzyka).

Opracowany zostanie przewodnik dotyczący wywiadu w celu zbadania: potencjalnego związku interakcji onkologa lub okulisty z pacjentem z obawą przed nawrotem choroby i jakością życia w ciągu pierwszych 6 miesięcy obserwacji; w jaki sposób interakcje onkologa lub okulisty z pacjentem mogą zminimalizować wpływ czynników takich jak objawy fizyczne i ograniczenia funkcjonalne, które są prawdopodobnymi czynnikami ryzyka utrzymującej się obawy przed nawrotem choroby (Brown, 2021); co z intensywniejszą obserwacją czerniaka błony naczyniowej oka o wysokim ryzyku nawrotu, przekazywanymi informacjami i ich wpływem na strach przed nawrotem i jakość życia? Dane zbierane są za pomocą kwestionariuszy zatwierdzonych psychometrycznie, pozycji zaadaptowanych z literatury i dokumentacji medycznej pod kątem wieku, płci i informacji klinicznych.

Skala EORTC QLQ-C30 (30 pozycji) (Aaronson, 1993) służy do oceny trudności w funkcjonowaniu, objawów i ogólnych aspektów jakości życia.

Moduł EORTC QLQ-OPT30 (30 pozycji) (Brandberg, 2004) zostanie wykorzystany do pomiaru aspektów jakości życia specyficznych dla nowotworów oka i sposobów ich leczenia (np. podrażnienia oczu lub trudności w codziennych czynnościach).

Zarówno w przypadku QLQ-C30, jak i QLQ-OPT30 w każdej skali obliczany jest wynik od 1 do 100. Wysoki wynik w skali funkcjonalnej lub globalnego stanu zdrowia/QoL oznacza wysoki/zdrowy poziom funkcjonowania i wysoką QoL, natomiast wysoki wynik w skalach objawów oznacza wysoki poziom symptomatologii/problemu.

FCRI (42 pozycje) (Simard, 2009) mierzy strach przed nawrotem raka na podstawie siedmiu czynników: czynników wywołujących, ciężkości, stresu psychicznego, strategii radzenia sobie, upośledzenia funkcjonowania, wnikliwości i pewności. Całkowity wynik waha się od 0 do 168. Wyższy wynik wskazuje na wyższy poziom lęku przed nawrotem. Stwierdzono, że punkt odcięcia wynoszący 13 w podskali ciężkości FCRI jest powiązany z optymalną czułością i swoistością w wykrywaniu klinicznych poziomów FCR.

Lęk i depresję ocenia się za pomocą skali HADS (14 pozycji) (Zigmond i Snaith, 1983; VF Razavi i in., 1990). Kwestionariusz ten zawiera 14 pozycji, których odpowiedzi są punktowane od 0 do 3. Wyższe wyniki wskazują na wyższy poziom lęku i/lub depresji.

Do oceny postrzegania informacji na temat choroby i leczenia służy EORTC QLQ-INFO25 (25 pozycji) (Arraras i in., 2010). Składa się z 4 skal wieloitemowych (informacje o chorobie, badaniach lekarskich, leczeniu i innych usługach) oraz ośmiu skal pojedynczych. Odpowiedzi na każdą pozycję są oceniane w skali od 1 do 4. Suma ocen według wymiaru jest przekształcana na ocenę w skali od 0 do 100. Wysoki wynik w danej podskali oznacza większą ilość otrzymanych informacji lub wyższy poziom satysfakcji. Wśród pojedynczych pozycji jedna dotyczy chęci otrzymania dodatkowych informacji, a druga pragnienia otrzymywania mniejszej ilości informacji, przy czym opcje odpowiedzi brzmią „tak” lub „nie”.

Wielopunktowe podskale EORTC PATSAT-C33 (27 pozycji) (Brédart, 2018) służą do oceny umiejętności technicznych, wymiany informacji i interakcji z lekarzami; i usług oraz organizację opieki pod kątem koordynacji opieki i interakcji ze wszystkimi pracownikami opieki. W tym projekcie wykorzystamy także pojedynczy element oceniający ogólną jakość opieki.

W podobny sposób punktuje się skale wielopozycyjne lub pojedyncze pozycje: (1) najpierw sumuje się oceny poszczególnych pozycji w skali, a następnie, w przypadku skal wielopozycyjnych, dzieli przez liczbę pozycji w skali; (2) te pojedyncze pozycje/skale są następnie przekształcane w celu uzyskania zakresu punktacji od 0 do 100, przy czym wyższy wynik oznacza wyższy poziom zadowolenia z opieki/postrzeganej jakości opieki.

Dane zebrane od klinicystów: Postrzeganie konsultacji obserwacyjnej oraz satysfakcję z konsultacji ocenia się za pomocą 6-punktowego kwestionariusza, podobnego do kwestionariusza kierowanego do pacjentów.