インプラント周囲炎のフラップレス外科的治療

導入

インプラント周囲疾患、特にインプラント周囲炎は、その罹患率の高さとそれに伴う結果（インプラントおよびインプラントで支持されたプロテーゼの喪失）により、公衆衛生上の問題が増大しています。 さらに、複雑な組織病理と疾患進行の加速パターンを考慮すると、インプラント周囲炎は治療が最も困難な生物学的合併症の 1 つと考えられています。

臨床実践ガイドラインでは、健康なインプラント周囲組織を維持し、インプラント周囲疾患を管理するための段階的なアプローチが提案されており、インプラント周囲炎の治療は非外科的ステップから始めることが推奨されています。 しかし、体系的レビューでは、非外科的治療の予測可能性が限られており、矛盾する結果が示されており、臨床的および患者報告による利点がまだ証明されていないことが示唆されています。 したがって、インプラント表面からバイオフィルムを除去するためのアクセスが得られるという利点があるため、外科的介入が頻繁に推奨されます。 しかし、定期的な治療後支持療法に登録されている患者の臨床結果と放射線写真結果に基づく治療成功率は、非再建外科的プロトコール後のインプラントレベルで 33 ～ 75%、外科的再建療法では 51 ～ 58% です。

インプラント表面へのアクセスの制限を補うために、最近の研究では非外科的治療の一部として掻爬が含まれており、有望な結果が得られています。 この手順では、肉芽組織がインプラント周囲の粘膜から除去され、拡張した場合には骨膜も剥離して、歯槽頂骨および汚染されたインプラント表面全体に直接アクセスできます。 インプラント周囲の結合組織が炎症細胞浸潤を歯槽骨から分離できないことを考慮すると、低罹患率の処置でこの重要な領域にアクセスすることは、興味深い代替治療戦略となる可能性があります。 この修正により、この治療は低侵襲手術とみなされる可能性があり、従来の開腹手術技術と比較して患者にとって明らかな利点があります。 ただし、この治療戦略はさらに研究する必要があります。

この症例シリーズの目的は、疾患解決の観点からインプラント周囲炎患者に対するフラップレス外科的アプローチの有効性を評価し、12 か月の追跡調査後に関与する要因を調査することでした。

材料と方法

研究デザインと倫理的考慮事項

この遡及的症例シリーズは、疫学における観察研究の報告の強化ガイドラインに従って報告され、ヘルシンキ宣言に従って実施されました。 地域の倫理委員会の承認とともに、地域の基準に従って書面によるインフォームドコンセントが取得されました

患者のスクリーニング

インプラント周囲炎の治療のためにスペインのマドリードにある開業医を紹介し、対象基準を満たした患者が2023年1月から6月まで連続してこの研究に募集された。 患者の包含基準は次のとおりであった: i) > 18 歳; ii) 歯周病およびインプラント周囲の疾患および症状の分類に関する2017年世界ワークショップの症例定義に従って、インプラント周囲炎と診断された少なくとも1つのインプラントの治療前の存在。プロービングポケットの深さが6 mmを超え、プロービング時の出血を伴うものとして定義されるインプラント支持補綴再建術の送達後 1 年後の X 線撮影による骨レベル評価に関連した化膿および進行性の骨損失。 最初の X 線写真がない場合は、骨レベル 3 mm 以上の X 線写真の証拠が考慮されました。 iii) 少なくとも 12 か月の治療後の追跡期間。 被験者は、i) 妊娠中または授乳中である場合は除外されました。 ii) 治療を受けるための全身的禁忌があった。 iii) インプラントで支持された取り外し可能なオーバーデンチャーが存在する。 iv) 治療前の現在のインプラントの可動性。または v) インフォームド・コンセントを与えることができない、または与える気がない。

介入

2.5 倍の倍率ループを備えた 1 人の経験豊富な歯周病専門医が、すべての患者に介入を実施しました。 患者は7日間以内に1～2回のセッションで治療を受け、1回のセッションあたり最低90分かかりました。 インプラント表面および周囲の骨頂部への完全なアクセスが保証されていない場合、インプラントで支持された修復物のネジが外されていました。 ねじを外したプロテーゼは、洗浄できない場合（バイオフィルム除去のためのインプラントの衛生アクセスが可能）、または骨と直接接触する磁器が存在する場合は除去または削減するために、実験室で修正されました。 すべての修復物は、各介入セッションの終了時に再配置されました。 局所麻酔後、歯周超音波ステンレス鋼チップを使用して粘膜上および粘膜下の機械的デブリードマンを行いました。 次に、Columbia 4R/4L キュレットを使用して、骨の露出が 2 ～ 3 mm に達するまで円を描くようにインプラントの周囲に置きました。 汚染されたインプラント表面に隣接する肉芽組織を除去するために、粘膜掻爬が同時に実行されました。 インプラント表面にアクセスした後、超音波器具の使用を繰り返し、処置中にインプラント周囲の粘膜を分離して収縮させるための歯周プローブを目的として、エリスリトール粉末によるエアポリッシングを粘膜下に適用しました。 3% 過酸化水素を使用してインプラント表面を 2 分間洗浄し、その後生理食塩水で洗い流しました。 治療の最後には口腔衛生指導も丁寧に行いました。 全身抗生物質が処方された場合、メトロニダゾール 500 mg を 8 時間ごとに 7 日間、またはアジスロマイシン 500 mg を 24 時間ごとに 3 日間投与しました。 患者がすでにアモキシシリンを服用している場合、または全身的な理由で抗生物質による予防が必要な場合は、処方が終了するまで（7日間）それが維持されました。

サポートされているインプラント周囲ケアプログラム

SPIC のフォローアップ訪問は 6 週目と 12 週目に予定され、その後最初の 12 か月間は 3 か月ごとに行われました。 12 か月後、患者のリスク プロファイルに従って、SPIC は 3 ～ 6 か月ごとに推奨されました。 必要に応じて、訪問のたびに口腔衛生が個別に強化されました。

3 か月後に BOP を伴う残存 PPD > 5 mm を有する部位には、抗生物質の全身投与を行わずに、以前に記載されているように再器具を設置しました。 再器具を装着したにもかかわらず進行性の臨床的および/またはX線撮影上の悪化を示したインプラントは、追跡調査中にインプラントが可動または破損した場合（修復可能な理由により使用できなくなった隣接するインプラントを含む）に備えて、開腹皮弁デブリードマン処置または外植術のために紹介されました。

データ収集

ベースラインの患者とインプラントの特徴

ベースラインでは、次の患者の特徴が登録されました：年齢、性別、喫煙習慣、1日あたりのタバコの本数、潜在的に関連する全身性疾患の有無（例： 糖尿病、甲状腺機能低下症、骨粗鬆症、不安障害および/またはうつ病障害）、歯周炎の診断、歯周炎ステージ（I～IV）、患者の歯周状態が安定している場合（プロービング時の出血が部位の10％未満、プロービング深さが4 mmを超えていると定義される）プロービング時の出血と進行性の歯周破壊の欠如、歯ブラシの種類（手動または電動）、および口全体のプラークスコア。

含まれるインプラントの次の特性がベースラインで記録されました: インプラント部位 (前歯、小臼歯、大臼歯)、インプラント弓 (上顎、下顎)、インプラント直径 (つまり、< 4 mm、> 4 および < 5 mm、または > 5 mm)、タイププロテーゼの種類（シングルクラウン、固定部分プロテーゼ）、プロテーゼの保持力（ネジ固定/セメント固定）、インプラント埋入からの経過時間、プロテーゼの材質（例： 金属磁器、ジルコニアまたは金属樹脂）、治療前の口腔衛生へのアクセス、治療中のプロテーゼの取り外し、治療の一部としてのプロテーゼの修正、前庭の深さ（すなわち、 浅いまたは深い）、角質化した粘膜の存在（< 2 mm または > 2 mm）、中間アバットメントの存在およびアバットメントの高さ（< 2 mm または > 2 mm）。

臨床パラメータ

事前に校正された検査官がすべての臨床測定を実行しました。 患者は、術前と治療後 3 か月と 12 か月の 2 回、インプラント周囲パラメータについて検査されました。 インプラントは、UNC 15 手動歯周プローブを使用して、インプラントごとに 6 か所で最も近い mm 単位でポケットの深さをプロービングするために測定され、プロービング時の出血、化膿、および歯周プローブによって検出されたバイオフィルムの有無についてインプラントごとに 6 か所で二分法でスコア付けされました (インプラント)プラークスコア）。

X線撮影パラメータ

X線撮影結果の測定は、独立した校正された検査官によって行われました。 校正作業は、ランダムに選択された 40 枚の X 線写真の繰り返し測定で構成されました。 辺縁骨レベルについて達成された検査者間のクラス内相関係数は 0.99 (95% 信頼区間: [0.97; 0.99]) でした。 標準化された口腔内根尖周囲 X 線写真は、ロングコーン平行法を使用して撮影されました。 X 線写真は介入前と治療後 12 か月目に撮影されました。 各 X 線写真は固定基準としてインプラントの長さを使用して校正され、次の線形測定は画像解析ソフトウェアを使用して最も近い 0.1 mm まで実行されました。 i) 辺縁骨レベル (インプラントの肩から最も歯冠側までの垂直距離を mm で表示)近心側と遠心側で隣接歯間骨インプラントが接触します。 ｉｉ）垂直骨内欠損深さ（骨頂部から近心側および遠心側の最も歯冠側の隣接歯間骨インプラント接触部まで測定された垂直直線距離（ｍｍで表される））。 ｉｉｉ）骨内欠損幅（近心および遠心歯間の骨頂部とインプラント表面との間で測定された、ｍｍで表される水平直線距離）。

病気の解決

治療のエンドポイントと研究の主要アウトカムは複合アウトカムの疾患解消であり、治療前の骨レベルと比較して、付随する残存プロービング深さが < 5 mm、BOP が 1 ポイント未満、化膿の欠如および進行性の骨損失の欠如として定義されました。 。

データ分析

臨床パラメータと放射線写真パラメータは、ベースライン、3 か月、および 12 か月以上での連続変数の平均と標準偏差、およびカテゴリ変数の絶対頻度と相対頻度として表されました。 差異は分散分析とカイ二乗検定を使用して分析されました。 多重比較（ペアワイズテスト）の調整は、ボンフェローニ補正法を使用して実行されました。 p 値 <0.05 は統計的に有意であるとみなされました。

主要な結果変数は、最後の追跡検査での疾患の回復でした。 治療成功の確率に影響を与える要因を特定するために、多重ロジスティック多レベル モデルが使用されました。 階層分析には、上位レベルに患者が含まれ、下位レベルにインプラントが含まれていました。 ロジット関数を適用して、線形モデルをバイナリ イベントの確率と関連付けました。 調査された独立因子には治療因子が含まれていました（つまり、 全身抗菌薬の処方）、患者関連データ（年齢、性別、喫煙習慣、全身疾患、歯周炎の診断、手動または電動歯ブラシの使用、口全体のプラークスコア、インプラント周囲の支持的ケアプログラムの遵守）、およびインプラント- およびプロテーゼ関連データ（影響を受けたインプラントの数、顎、位置、インプラントの表面と直径、インプラント埋入からの時間、プロテーゼの種類、プロテーゼの保持および材質など）。 モデルは、切片をランダム項として使用して構築されました。 すべての変数は二変量解析の Wald 検定によって評価され、統計的に有意な変数 (P < 0.05) のみが多重モデルに保持されました。 治療因子 (つまり、処方された全身性抗菌薬があれば) を最終モデルに強制的に組み込み、因子と共変量の間の相互作用の可能性を調査しました。 結果は、95% 信頼区間 (CI) を含むオッズ比 (OR) として表されました。