Flaplös kirurgisk behandling av peri-implantit

INTRODUKTION

Perimplantatsjukdomar, särskilt periimplantit, representerar ett växande folkhälsoproblem på grund av deras höga förekomst och de associerade konsekvenserna (förlust av implantat och implantatstödd protes). Dessutom, med tanke på den komplexa histopatologin och det accelererade mönstret för sjukdomsprogression, anses peri-implantit vara en av de mest utmanande biologiska komplikationerna att behandla.

Ett steg-för-steg tillvägagångssätt har föreslagits i riktlinjerna för klinisk praxis för att bibehålla friska peri-implantatvävnader och för att hantera periimplantatsjukdomar, vilket rekommenderar att behandlingen av periimplantit bör börja med ett icke-kirurgiskt steg. Systematiska översikter har dock visat begränsad förutsägbarhet och motstridiga resultat för icke-kirurgisk behandling, vilket tyder på att kliniska och patientrapporterade fördelar återstår att bevisa. Följaktligen rekommenderas ofta kirurgiska ingrepp på grund av fördelen med att få tillgång till att ta bort biofilmen från implantatytan. Behandlingsframgång baserad på kliniska och radiografiska resultat, för patienter inskrivna i regelbunden stödbehandling efter behandling, ligger dock inom 33-75 % på implantatnivå efter icke-rekonstruktiva kirurgiska protokoll och 51-58 % med kirurgisk rekonstruktiv terapi.

För att kompensera den begränsade tillgången till implantatets yta har nya studier inkluderat curettage som en del av den icke-kirurgiska behandlingen med lovande resultat. Med denna procedur avlägsnas granulationsvävnaden från periimplantatets slemhinna och, om den förlängs, kan den även lossa bukhinnan och få direkt tillgång till crestalbenet och hela den kontaminerade implantatytan. Med tanke på oförmågan hos bindväven perimplantat att separera det inflammatoriska cellinfiltratet från crestalbenet, kan det vara en intressant alternativ behandlingsstrategi att få tillgång till detta kritiska område med en procedur med låg sjuklighet. Med denna modifiering kan behandlingen betraktas som en minimalt invasiv kirurgi, med klara fördelar för patienten jämfört med konventionella operationstekniker med öppen flik. Denna behandlingsstrategi behöver dock studeras ytterligare.

Syftet med denna fallserie var att utvärdera effektiviteten av ett kirurgiskt tillvägagångssätt utan klaff hos patienter med periimplantit när det gäller sjukdomslösning och att utforska de inblandade faktorerna efter en uppföljning på 12 månader.

MATERIAL OCH METODER

Studiedesign och etiska överväganden

Denna retrospektiva fallserie rapporterades enligt riktlinjerna för att stärka rapporteringen av observationsstudier i epidemiologi och genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke erhölls i enlighet med lokala standarder, tillsammans med lokal etisk kommittés godkännande

Patientscreening

Patienter som hänvisades till en privat klinik i Madrid, Spanien, för behandling av peri-implantit och som uppfyllde inklusionskriterierna rekryterades i följd från januari till juni 2023, rekryterades för studien. Inklusionskriterierna för patienter var följande: i) > 18 år gamla; ii) närvaro före behandling av minst ett implantat som diagnostiserats med periimplantit enligt falldefinitionen av 2017 års World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions, definierat som sonderingsfickadjup > 6 mm kombinerat med blödning vid sondering och/eller suppuration och progressiv benförlust i förhållande till den radiografiska bennivåbedömningen 1 år efter leveransen av den implantatstödda protesrekonstruktionen. I avsaknad av initiala röntgenbilder övervägdes röntgenbevis för bennivå ≥3 mm; iii) uppföljningstid efter behandling på minst 12 månader. Försökspersoner exkluderades om de var i) gravida eller ammade; ii) hade systemiska kontraindikationer för att få behandling; iii) hade närvaro av implantatstödda avtagbara överproteser; iv) presentera implantatrörlighet före behandling; eller v) presentera oförmåga eller ovilja att ge informerat samtycke.

Intervention

En enda erfaren parodontolog med 2,5 X förstoringsslingor utförde ingreppen på alla patienter. Patienterna behandlades i 1-2 sessioner inom en period av 7 dagar, med minst 90 minuter per session. Implantatstödda restaureringar skruvades ur när full tillgång till implantatytan och omgivande benkammen inte var garanterad. Avskruvade proteser modifierades i laboratoriet om de inte var rengörbara (vilket tillåter implantathygien för att avlägsna biofilm) eller för att eliminera/minska porslin i direkt kontakt med benet när det fanns. Alla restaureringar flyttades i slutet av varje interventionssession. Efter lokalbedövning användes en periodontal ultraljudsspets av rostfritt stål för supra- och sub-mukosal mekanisk debridering. Därefter användes en Columbia 4R/4L-kyrett runt implantatet i en cirkulär rörelse tills en benexponering på 2-3 mm uppnåddes. Mukosal curettage utfördes samtidigt för att avlägsna granulationsvävnaden intill de kontaminerade implantatytorna. Efter att ha fått tillgång till implantatytan upprepades ultraljudsinstrumenteringen och luftpolering med ett erytritolpulver applicerades submukosalt med syftet att en parodontal sond separerade och drar tillbaka peri-implantatets slemhinna under proceduren. Väteperoxid 3 % användes för att skölja implantatets yta under 2 minuter, följt av en sköljning med koksaltlösning. Munhygieninstruktioner gavs i detalj i slutet av behandlingen. Systemiska antibiotika, när de ordinerades, var metronidazol 500 mg var 8:e timme i 7 dagar eller azitromycin 500 mg var 24:e timme i 3 dagar. Om patienter redan tog amoxicillin eller behöver antibiotikaprofylax av systemiska skäl, bibehölls det tills ordinationen upphörde (7 dagar).

Stöds peri-implantat vårdprogram

Uppföljningsbesök för SPIC var schemalagda efter 6 och 12 veckor, och sedan var tredje månad under de första 12 månaderna. Efter 12 månader och enligt patientriskprofilen rekommenderades SPIC var 3-6:e månad. Munhygienen förstärktes individuellt vid varje besök efter behov.

Platser med kvarvarande PPD > 5 mm med BOP efter 3 månader instrumenterades om som tidigare beskrivits utan ytterligare systemiskt antibiotikum. Implantat som uppvisar progressiv klinisk och/eller radiografisk försämring trots ominstrumentering remitterades till en debrideringsprocedur med öppen flik eller för explantation om implantaten var rörliga eller trasiga under uppföljningen (inklusive de intilliggande implantaten som blev oanvändbara på grund av återställbara skäl).

Datainsamling

Baslinjepatient och implantategenskaper

Vid baslinjen registrerades följande patientegenskaper: ålder, kön, rökvana, antal cigaretter per dag, närvaro/frånvaro av potentiellt relaterade systemiska sjukdomar (dvs. diabetes, hypotyreos, osteoporos, ångest- och/eller depressionsstörningar), diagnos av parodontit, parodontitstadium (I-IV), om patienten var periodontalt stabil definierad som blödning vid sondering < 10 % av ställena, inga sonderingsdjup > 4 mm som blödning vid sondering och avsaknad av progressiv periodontal förstörelse, typ av tandborste (manuell eller motordriven) och plackpoäng i munnen.

Följande egenskaper hos de inkluderade implantaten registrerades vid baslinjen: implantatställe (främre, premolar, molar), implantatbåge (maxilla, mandibel), implantatdiameter (dvs < 4 mm, > 4 och < 5 mm eller > 5 mm), typ av protes (enkel krona, fast delprotes), protesretention (skruvbehållen/cementerad), tid sedan implantatplacering, protesmaterial (dvs. metallporslin, zirkoniumoxid eller metallharts), tillgång till munhygien före behandling, borttagning av protes under behandlingen, protesmodifiering som en del av behandlingen, vestibuldjup (dvs. grunt eller djupt), förekomst av keratiniserad slemhinna (< 2 mm eller > 2 mm), närvaro av mellanliggande distans och distanshöjd (< 2 mm eller > 2 mm).

Kliniska parametrar

En tidigare kalibrerad granskare utförde alla kliniska mätningar. Patienterna undersöktes för peri-implantatparametrar preoperativt och två gånger efter intervention, 3 månader och 12 månader efter behandling. Implantat mättes med hjälp av en UNC 15 manuell parodontal sond på sex ställen per implantat till närmaste mm för sondering av fickans djup och dikotomt poängsattes på sex ställen per implantat för blödning vid sondering, suppuration och närvaro/frånvaro av biofilm detekterad av parodontalsonden (implantatet plackpoäng).

Radiografiska parametrar

Mätningar av radiografiska utfall gjordes av en oberoende och kalibrerad granskare. Kalibreringsövningen bestod av upprepade mätningar av 40 slumpmässigt utvalda röntgenbilder. Den uppnådda interexaminatorns intraklasskorrelationskoefficient för marginella bennivåer var 0,99 (95 % konfidensintervall: [0,97; 0,99]). Standardiserade intraorala periapikala röntgenbilder togs med användning av en lång kon parallelliseringsteknik. Röntgenbilderna togs före intervention och 12 månader efter behandling. Varje röntgenbild kalibrerades med hjälp av implantatets längd som fast referens och följande linjära mätningar utfördes med hjälp av en bildanalysmjukvara till närmaste 0,1 mm: i) marginella bennivåer (vertikalt avstånd uttryckt i mm från implantataxeln till den mest koronala interproximal benimplantatkontakt vid mesiala och distala sidor); ii) vertikalt intrabenigt defektdjup (vertikalt linjärt avstånd uttryckt i mm mätt från benkammen till den mest koronala interproximala benimplantatkontakten på mesiala och distala sidor); och iii) intrabeny defektbredd (horisontellt linjärt avstånd uttryckt i mm mätt mellan den mesiala och distala interproximala benkammen och implantatytan).

Sjukdomsupplösning

Slutpunkten för behandlingen och det primära resultatet av studien var det sammansatta utfallet av sjukdomsupplösningen, definierad som samtidiga återstående sonderingsdjup < 5 mm, < 1 poäng av BOP, frånvaro av suppuration och frånvaro av progressiv benförlust jämfört med bennivåer före behandling .

Dataanalyser

Kliniska och radiografiska parametrar uttrycktes som medelvärden och standardavvikelser för kontinuerliga variabler och som absoluta och relativa frekvenser för kategoriska variabler vid baslinjen, 3 månader och > 12 månader. Skillnader analyserades med användning av variansanalys och chi-kvadrattestet. Justering för flera jämförelser (parvisa tester) utfördes med Bonferroni-korrigeringsmetoden. Ett p-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

Den primära utfallsvariabeln var sjukdomsupplösning vid den senaste uppföljningsundersökningen. För att identifiera faktorer som påverkar sannolikheten för behandlingsframgång användes en multipel logistisk flernivåmodell. Den hierarkiska analysen omfattade patienten på den högre nivån och implantatet på den lägre nivån. Logit-funktionen användes för att länka den linjära modellen med sannolikheten för den binära händelsen. De oberoende faktorer som undersöktes inkluderade behandlingsfaktorer (dvs. systemiskt antimikrobiellt ordinerat), patientrelaterade data (ålder, kön, rökvana, systemiska sjukdomar, diagnos av parodontit, användning av manuella eller eldrivna tandborstar, plackpoäng i hela munnen och överensstämmelse med stödjande peri-implantatvårdsprogram) och implantat - och protesrelaterade data (antal påverkade implantat, käke, placering, implantatyta och diameter, tid sedan implantatplacering, typ av protes, protesretention och material, etc.). Modellen byggdes med skärningen som en slumpmässig term. Alla variabler bedömdes av Wald-testet i en bivariat analys, och endast statistiskt signifikanta variabler (P < 0,05) behölls i multipelmodellen. Behandlingsfaktorn (dvs det systemiska antimikrobiella medlet som föreskrivs, om någon) tvingades in i den slutliga modellen, och en möjlig interaktion mellan faktorn och kovariaterna undersöktes. Resultaten uttrycktes som oddskvoter (OR) inklusive 95 % konfidensintervall (CI).