Lappenlose chirurgische Behandlung von Periimplantitis

EINFÜHRUNG

Periimplantäre Erkrankungen, insbesondere Periimplantitis, stellen aufgrund ihrer hohen Prävalenz und der damit verbundenen Folgen (Verlust von Implantaten und implantatgetragenem Zahnersatz) ein wachsendes Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Darüber hinaus gilt Periimplantitis angesichts der komplexen Histopathologie und des beschleunigten Krankheitsverlaufs als eine der am schwierigsten zu behandelnden biologischen Komplikationen.

In den Clinical Practice Guidelines wird ein schrittweiser Ansatz zur Erhaltung gesunder periimplantärer Gewebe und zur Behandlung periimplantärer Erkrankungen vorgeschlagen. Dabei wird empfohlen, dass die Behandlung von Periimplantitis mit einem nicht-chirurgischen Schritt beginnen sollte. Systematische Überprüfungen haben jedoch eine begrenzte Vorhersagbarkeit und widersprüchliche Ergebnisse für nicht-chirurgische Behandlungen gezeigt, was darauf hindeutet, dass der klinische und vom Patienten berichtete Nutzen noch nachgewiesen werden muss. Daher werden häufig chirurgische Eingriffe empfohlen, da der Zugang zur Entfernung des Biofilms von der Implantatoberfläche vorteilhaft ist. Der auf klinischen und radiologischen Ergebnissen basierende Behandlungserfolg liegt jedoch bei Patienten, die in die regelmäßige unterstützende Nachbehandlung aufgenommen werden, bei 33–75 % auf Implantatebene nach nicht-rekonstruktiven chirurgischen Protokollen und bei 51–58 % bei chirurgischer rekonstruktiver Therapie.

Um den eingeschränkten Zugang zur Implantatoberfläche auszugleichen, beziehen neuere Studien die Kürettage als Teil der nicht-chirurgischen Behandlung mit vielversprechenden Ergebnissen ein. Bei diesem Verfahren wird das Granulationsgewebe von der periimplantären Schleimhaut entfernt und kann bei einer Erweiterung auch das Periost ablösen und einen direkten Zugang zum krestalen Knochen und der gesamten kontaminierten Implantatoberfläche erhalten. Angesichts der Unfähigkeit des periimplantären Bindegewebes, das entzündliche Zellinfiltrat vom krestalen Knochen zu trennen, könnte der Zugang zu diesem kritischen Bereich mit einem Verfahren mit geringer Morbidität eine interessante alternative Behandlungsstrategie darstellen. Mit dieser Modifikation kann die Behandlung als minimalinvasive Operation betrachtet werden, mit klaren Vorteilen für den Patienten im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Techniken mit offenem Lappen. Diese Behandlungsstrategie muss jedoch weiter untersucht werden.

Das Ziel dieser Fallserie bestand darin, die Wirksamkeit eines lappenlosen chirurgischen Ansatzes bei Patienten mit Periimplantitis im Hinblick auf die Heilung der Krankheit zu bewerten und die beteiligten Faktoren nach einer Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten zu untersuchen.

MATERIAL UND METHODEN

Studiendesign und ethische Überlegungen

Diese retrospektive Fallserie wurde gemäß den Leitlinien zur Stärkung der Berichterstattung über Beobachtungsstudien in der Epidemiologie gemeldet und im Einklang mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß den örtlichen Standards sowie die Genehmigung der örtlichen Ethikkommission eingeholt

Patientenscreening

Für die Studie wurden Patienten rekrutiert, die zur Behandlung von Periimplantitis an eine Privatpraxis in Madrid, Spanien, überwiesen wurden und die Einschlusskriterien erfüllten, die nacheinander von Januar bis Juni 2023 rekrutiert wurden. Die Einschlusskriterien für Patienten waren wie folgt: i) > 18 Jahre alt; ii) Vorhandensein vor der Behandlung von mindestens einem Implantat mit diagnostizierter Periimplantitis gemäß der Falldefinition des Weltworkshops zur Klassifizierung parodontaler und periimplantärer Erkrankungen und Zustände 2017, definiert als Sondierungstaschentiefe > 6 mm in Kombination mit Blutung bei Sondierung und/oder Eiterung und fortschreitender Knochenverlust in Bezug auf die radiologische Beurteilung des Knochenniveaus ein Jahr nach der Lieferung der implantatgestützten prothetischen Rekonstruktion. In Ermangelung erster Röntgenaufnahmen wurde der radiologische Nachweis eines Knochenniveaus von ≥ 3 mm in Betracht gezogen; iii) Nachbeobachtungszeit nach der Behandlung von mindestens 12 Monaten. Probanden wurden ausgeschlossen, wenn sie i) schwanger waren oder stillten; ii) systemische Kontraindikationen für eine Behandlung hatten; iii) implantatgetragene herausnehmbare Deckprothesen vorhanden waren; iv) vor der Behandlung die Beweglichkeit des Implantats darstellen; oder v) gegenwärtige Unfähigkeit oder Unwilligkeit, eine Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen.

Intervention

Ein einziger erfahrener Parodontologe mit 2,5-facher Vergrößerungsschleife führte die Eingriffe bei allen Patienten durch. Die Patienten wurden in 1-2 Sitzungen innerhalb eines Zeitraums von 7 Tagen behandelt, wobei jede Sitzung mindestens 90 Minuten dauerte. Implantatgetragene Restaurationen wurden abgeschraubt, wenn der vollständige Zugang zur Implantatoberfläche und zum umgebenden Knochenkamm nicht gewährleistet war. Abgeschraubte Prothesen wurden im Labor modifiziert, wenn sie nicht reinigbar waren (um einen Zugang zur Implantathygiene zur Entfernung von Biofilm zu ermöglichen) oder um Porzellan in direktem Kontakt mit dem Knochen, sofern vorhanden, zu eliminieren/reduzieren. Alle Restaurationen wurden am Ende jeder Interventionssitzung versetzt. Nach örtlicher Betäubung wurde eine parodontale Ultraschallspitze aus rostfreiem Stahl für das supra- und submukosale mechanische Debridement verwendet. Anschließend wurde eine Columbia 4R/4L-Kürette in kreisenden Bewegungen um das Implantat herum verwendet, bis eine Knochenfreilegung von 2–3 mm erreicht war. Gleichzeitig wurde eine Schleimhautkürettage durchgeführt, um das Granulationsgewebe neben den kontaminierten Implantatoberflächen zu entfernen. Nachdem Zugang zur Implantatoberfläche erhalten wurde, wurde die Ultraschallinstrumentierung wiederholt und das Luftpolieren mit einem Erythrit-Pulver submukosal angewendet, mit dem Ziel, die periimplantäre Schleimhaut während des Eingriffs mit einer parodontalen Sonde abzutrennen und zurückzuziehen. Die Implantatoberfläche wurde mit 3 %igem Wasserstoffperoxid zwei Minuten lang gespült und anschließend mit Kochsalzlösung gespült. Am Ende der Behandlung wurden ausführliche Anweisungen zur Mundhygiene gegeben. Systemische Antibiotika waren, sofern verschrieben, Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden über 7 Tage oder Azithromycin 500 mg alle 24 Stunden über 3 Tage. Wenn Patienten bereits Amoxicillin einnahmen oder aus systemischen Gründen eine Antibiotikaprophylaxe benötigten, wurde diese bis zum Ende der Verordnung (7 Tage) beibehalten.

Unterstütztes periimplantäres Pflegeprogramm

Nachuntersuchungen für SPIC waren nach 6 und 12 Wochen geplant, in den ersten 12 Monaten dann alle 3 Monate. Nach 12 Monaten und entsprechend dem Risikoprofil des Patienten wurde SPIC alle 3–6 Monate empfohlen. Die Mundhygiene wurde bei jedem Besuch individuell nach Bedarf verstärkt.

Stellen mit einem verbleibenden PPD > 5 mm und BOP nach 3 Monaten wurden wie zuvor beschrieben ohne weitere systemische Antibiotika erneut instrumentiert. Implantate, die trotz Neuinstrumentierung eine fortschreitende klinische und/oder radiologische Verschlechterung zeigten, wurden für ein Debridement mit offenem Lappen oder für eine Explantation überwiesen, falls die Implantate während der Nachuntersuchung mobil waren oder gebrochen waren (einschließlich der benachbarten Implantate, die aus restaurierbaren Gründen unbrauchbar wurden).

Datensammlung

Grundlegende Patienten- und Implantateigenschaften

Zu Studienbeginn wurden die folgenden Patientenmerkmale registriert: Alter, Geschlecht, Rauchgewohnheiten, Anzahl der Zigaretten pro Tag, Vorhandensein/Fehlen potenziell damit verbundener systemischer Erkrankungen (d. h. Diabetes, Hypothyreose, Osteoporose, Angst- und/oder Depressionsstörungen), Diagnose einer Parodontitis, Parodontitisstadium (I-IV), wenn der Patient parodontal stabil war, definiert als Blutung bei Sondierung < 10 % der Stellen, keine Sondierungstiefen > 4 mm Blutung bei Sondierung und Fehlen einer fortschreitenden parodontalen Zerstörung, Art der Zahnbürste (manuell oder elektrisch) und vollständiger Plaque-Score im Mund.

Die folgenden Merkmale der eingeschlossenen Implantate wurden zu Studienbeginn erfasst: Implantatstelle (anterior, Prämolar, Molar), Implantatbogen (Oberkiefer, Unterkiefer), Implantatdurchmesser (d. h. < 4 mm, > 4 und < 5 mm oder > 5 mm), Typ Art der Prothese (Einzelkrone, festsitzende Teilprothese), Retention der Prothese (verschraubt/zementiert), Zeit seit der Implantatinsertion, Prothesenmaterial (d. h. Metall-Porzellan, Zirkonoxid oder Metall-Harz), Zugang zu Mundhygiene vor der Behandlung, Entfernung der Prothese während der Behandlung, Modifikation der Prothese im Rahmen der Behandlung, Tiefe des Vestibulums (d. h. flach oder tief), Vorhandensein von keratinisierter Schleimhaut (< 2 mm oder > 2 mm), Vorhandensein eines Zwischenpfeilers und Pfeilerhöhe (< 2 mm oder > 2 mm).

Klinische Parameter

Alle klinischen Messungen wurden von einem zuvor kalibrierten Prüfer durchgeführt. Die Patienten wurden präoperativ und zweimal nach dem Eingriff, 3 Monate und 12 Monate nach der Behandlung, auf periimplantäre Parameter untersucht. Die Implantate wurden mit einer manuellen Parodontalsonde UNC 15 an sechs Stellen pro Implantat auf mm genau gemessen, um die Taschentiefe zu sondieren, und dichotom an sechs Stellen pro Implantat auf Blutungen bei der Sondierung, Eiterung und Vorhandensein/Fehlen von Biofilm bewertet, die von der Parodontalsonde (Implantat) erkannt wurden Plaque-Score).

Radiologische Parameter

Die Messungen der Röntgenergebnisse wurden von unabhängigen und kalibrierten Prüfern durchgeführt. Die Kalibrierungsübung bestand aus wiederholten Messungen von 40 zufällig ausgewählten Röntgenbildern. Der erreichte Inter-Untersucher-Intraklassen-Korrelationskoeffizient für marginale Knochenniveaus betrug 0,99 (95 %-Konfidenzintervall: [0,97; 0,99]). Standardisierte intraorale periapikale Röntgenaufnahmen wurden mit einer Langkegel-Paralleltechnik erstellt. Die Röntgenaufnahmen wurden vor dem Eingriff und 12 Monate nach der Behandlung angefertigt. Jedes Röntgenbild wurde unter Verwendung der Implantatlänge als fester Referenz kalibriert und die folgenden linearen Messungen wurden mit einer Bildanalysesoftware auf 0,1 mm genau durchgeführt: i) marginale Knochenniveaus (vertikaler Abstand in mm von der Implantatschulter bis zur koronalsten Stelle). interproximaler Knochenimplantatkontakt auf der mesialen und distalen Seite); ii) vertikale intra-knöcherne Defekttiefe (vertikaler linearer Abstand, ausgedrückt in mm, gemessen vom Knochenkamm bis zum koronalsten interproximalen Knochenimplantatkontakt an der mesialen und distalen Seite); und iii) intra-knöcherne Defektbreite (horizontaler linearer Abstand, ausgedrückt in mm, gemessen zwischen dem mesialen und distalen interproximalen Knochenkamm und der Implantatoberfläche).

Krankheitsauflösung

Der Endpunkt der Behandlung und das primäre Ergebnis der Studie war das zusammengesetzte Ergebnis der Krankheitsauflösung, definiert als gleichzeitige verbleibende Sondierungstiefen < 5 mm, < 1 BOP-Punkt, keine Eiterung und kein fortschreitender Knochenverlust im Vergleich zum Knochenniveau vor der Behandlung .

Datenanalysen

Klinische und radiologische Parameter wurden als Mittelwerte und Standardabweichungen für kontinuierliche Variablen und als absolute und relative Häufigkeiten für kategoriale Variablen zu Studienbeginn, nach 3 Monaten und > 12 Monaten ausgedrückt. Die Unterschiede wurden mittels Varianzanalyse und Chi-Quadrat-Test analysiert. Die Anpassung für mehrere Vergleiche (paarweise Tests) wurde mithilfe der Bonferroni-Korrekturmethode durchgeführt. Ein p-Wert <0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Die primäre Ergebnisvariable war die Auflösung der Erkrankung bei der letzten Nachuntersuchung. Um Faktoren zu identifizieren, die die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolgs beeinflussen, wurde ein multiples logistisches Mehrebenenmodell verwendet. Die hierarchische Analyse umfasste den Patienten auf der höheren Ebene und das Implantat auf der niedrigeren Ebene. Um das lineare Modell mit der Wahrscheinlichkeit des binären Ereignisses zu verknüpfen, wurde die Logit-Funktion angewendet. Zu den untersuchten unabhängigen Faktoren gehörten Behandlungsfaktoren (d. h. systemisch verschriebenes antimikrobielles Mittel), patientenbezogene Daten (Alter, Geschlecht, Rauchgewohnheiten, systemische Erkrankungen, Diagnose von Parodontitis, Verwendung von Hand- oder Elektrozahnbürsten, Plaque-Score für den gesamten Mund und Einhaltung des unterstützenden periimplantären Pflegeprogramms) und Implantat - und prothesenbezogene Daten (Anzahl der betroffenen Implantate, Kiefer, Lage, Implantatoberfläche und -durchmesser, Zeit seit der Implantatinsertion, Art der Prothesen, Retention und Material der Prothesen usw.). Das Modell wurde mit dem Achsenabschnitt als Zufallsterm erstellt. Alle Variablen wurden durch den Wald-Test in einer bivariaten Analyse bewertet und nur statistisch signifikante Variablen (P < 0,05) wurden im multiplen Modell beibehalten. Der Behandlungsfaktor (d. h. das gegebenenfalls verschriebene systemische antimikrobielle Mittel) wurde in das endgültige Modell übernommen und eine mögliche Wechselwirkung zwischen dem Faktor und den Kovariaten untersucht. Die Ergebnisse wurden als Odds Ratios (ORs) einschließlich 95 %-Konfidenzintervallen (CIs) ausgedrückt.