Klapfri kirurgisk behandling af peri-implantitis

INTRODUKTION

Peri-implantatsygdomme, især peri-implantitis, repræsenterer et voksende folkesundhedsproblem på grund af deres høje forekomst og de dermed forbundne konsekvenser (implantat- og implantatstøttet protesetab). I betragtning af den komplekse histopatologi og det accelererede mønster af sygdomsprogression betragtes peri-implantitis desuden som en af ​​de mest udfordrende biologiske komplikationer at behandle.

En trin-for-trin tilgang er blevet foreslået i retningslinjerne for klinisk praksis for at opretholde sundt peri-implantat væv og for at håndtere peri-implantat sygdomme, idet det anbefales, at behandlingen af ​​peri-implantitis bør starte med et ikke-kirurgisk trin. Imidlertid har systematiske gennemgange vist begrænset forudsigelighed og modstridende resultater for ikke-kirurgisk behandling, hvilket tyder på, at kliniske og patientrapporterede fordele mangler at blive bevist. Derfor anbefales kirurgiske indgreb ofte på grund af fordelen ved at få adgang til at fjerne biofilmen fra implantatets overflade. Behandlingssucces baseret på kliniske og radiografiske resultater, for patienter indskrevet i regelmæssig post-behandling understøttende behandling, er dog inden for 33-75 % på implantatniveau efter ikke-rekonstruktive kirurgiske protokoller og 51-58 % med kirurgisk rekonstruktiv terapi.

For at kompensere for den begrænsede adgang til implantatoverfladen inkluderer nyere undersøgelser curettage som en del af den ikke-kirurgiske behandling med lovende resultater. Med denne procedure fjernes granulationsvævet fra peri-implantatets slimhinde, og hvis det udvides, kan det også løsne periosteum og opnå direkte adgang til crestal-knoglen og hele den kontaminerede implantatoverflade. I betragtning af det peri-implanterede bindevævs manglende evne til at adskille det inflammatoriske celleinfiltrat fra crestalknoglen, kan det at få adgang til dette kritiske område med en procedure med lav morbiditet repræsentere en interessant alternativ behandlingsstrategi. Med denne modifikation kan behandlingen betragtes som en minimalt invasiv operation, med klare fordele for patienten i forhold til konventionelle kirurgiske teknikker med åben klap. Denne behandlingsstrategi skal dog undersøges yderligere.

Formålet med denne case-serie var at evaluere effektiviteten af ​​en klapløs kirurgisk tilgang til patienter med peri-implantitis med hensyn til sygdomsopløsning og at udforske de involverede faktorer efter en opfølgning på 12 måneder.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign og etiske overvejelser

Denne retrospektive case-serie blev rapporteret i henhold til retningslinjerne for styrkelse af rapportering af observationsstudier i epidemiologi og blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Skriftligt informeret samtykke blev opnået i overensstemmelse med lokale standarder sammen med godkendelse af den lokale etiske komité

Patientscreening

Patienter henvist til en privat praksis i Madrid, Spanien, til behandling af peri-implantitis, og som opfyldte inklusionskriterierne, blev fortløbende rekrutteret fra januar til juni 2023, blev rekrutteret til undersøgelsen. Inklusionskriterierne for patienter var som følger: i) > 18 år gamle; ii) tilstedeværelse før behandling af mindst ét ​​implantat diagnosticeret med peri-implantitis i henhold til case-definitionen af ​​2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions, defineret som sonderingslommedybde > 6 mm kombineret med blødning ved sondering og/eller suppuration og progressivt knogletab i forhold til den radiografiske knogleniveauvurdering 1 år efter leveringen af ​​den implantatstøttede proteserekonstruktion. I mangel af indledende røntgenbilleder blev røntgenbilleder af knogleniveau ≥3 mm overvejet; iii) opfølgningsperiode efter behandling på mindst 12 måneder. Forsøgspersoner blev udelukket, hvis de var i) gravide eller ammende; ii) havde systemiske kontraindikationer for at modtage behandling; iii) havde tilstedeværelse af implantatunderstøttede aftagelige overproteser; iv) præsentere implantatmobilitet før behandling; eller v) viser manglende evne eller vilje til at give informeret samtykke.

Intervention

En enkelt erfaren parodontist med 2,5 X forstørrelsesløkker udførte indgrebene hos alle patienterne. Patienterne blev behandlet i 1-2 sessioner inden for en periode på 7 dage med minimum 90 minutter pr. session. Implantatstøttede restaureringer blev skruet af, da fuld adgang til implantatoverfladen og omgivende knoglekam ikke var garanteret. Afskruede proteser blev modificeret i laboratoriet, hvis de ikke var rengørlige (hvilket tillod implantathygiejneadgang til fjernelse af biofilm) eller for at fjerne/reducere porcelæn i direkte kontakt med knoglen, når det var til stede. Alle restaureringerne blev flyttet i slutningen af ​​hver interventionssession. Efter lokalbedøvelse blev en periodontal ultralydsspids af rustfrit stål brugt til supra- og sub-mucosal mekanisk debridering. Dernæst blev en Columbia 4R/4L curette brugt rundt om implantatet i en cirkulær bevægelse, indtil en knogleeksponering på 2-3 mm var opnået. Slimhindekurettage blev samtidig udført for at fjerne granulationsvævet stødende op til de kontaminerede implantatoverflader. Efter at have opnået adgang til implantatoverfladen blev ultralydsinstrumentering gentaget, og luftpolering med et erythritolpulver blev påført submucosalt med det formål at en parodontal probe for at adskille og trække peri-implantatets slimhinde tilbage under proceduren. Hydrogenperoxid 3% blev brugt til at skylle implantatoverfladen i 2 minutter efterfulgt af en skylning med saltvand. Mundhygiejneinstruktioner blev givet i detaljer ved afslutningen af ​​behandlingen. Systemiske antibiotika, når de blev ordineret, var metronidazol 500 mg hver 8. time i 7 dage eller azithromycin 500 mg hver 24. time i 3 dage. Hvis patienter allerede tog amoxicillin eller har brug for antibiotikaprofylakse af systemiske årsager, blev den opretholdt, indtil ordinationen udløb (7 dage).

Understøttet peri-implantat plejeprogram

Opfølgningsbesøg for SPIC var planlagt til 6 og 12 uger og derefter hver 3. måned i løbet af de første 12 måneder. Efter 12 måneder og i henhold til patientrisikoprofilen blev SPIC anbefalet hver 3.-6. måned. Mundhygiejnen blev individuelt styrket ved hvert besøg efter behov.

Steder med resterende PPD > 5 mm med BOP efter 3 måneder blev re-instrumenteret som tidligere beskrevet uden yderligere systemisk antibiotikum. Implantater, der viste progressiv klinisk og/eller radiografisk forværring på trods af re-instrumentering, blev henvist til en åben flap-debridement-procedure eller til eksplantation i tilfælde af, at implantater var mobile eller knækkede under opfølgningen (inklusive de tilstødende implantater, der blev ubrugelige på grund af genoprettelige årsager).

Dataindsamling

Baseline patient- og implantatkarakteristika

Ved baseline blev følgende patientkarakteristika registreret: alder, køn, rygevane, antal cigaretter pr. dag, tilstedeværelse/fravær af potentielt relaterede systemiske sygdomme (dvs. diabetes, hypothyroidisme, osteoporose, angst- og/eller depressionslidelser), diagnosticering af paradentose, paradentosestadie (I-IV), hvis patienten var paradentalt stabil defineret som blødning ved sondering < 10 % af stederne, ingen sonderingsdybder > 4 mm blødning ved sondering og mangel på progressiv periodontal ødelæggelse, type tandbørste (manuel eller drevet) og fuld mund plak-score.

Følgende karakteristika for de inkluderede implantater blev registreret ved baseline: implantatsted (anterior, premolar, molar), implantatbue (maxilla, mandible), implantatdiameter (dvs. < 4 mm, > 4 og < 5 mm eller > 5 mm), type af protese (enkelt krone, fast delprotese), protesetilbageholdelse (skrue fastholdt/cementeret), tid siden implantatplacering, protesemateriale (dvs. metalporcelæn, zirconia eller metalharpiks), adgang til mundhygiejne før behandling, protesefjernelse under behandlingen, protesemodifikation som en del af behandlingen, vestibuledybde (dvs. lavvandet eller dybt), tilstedeværelse af keratiniseret slimhinde (< 2 mm eller > 2 mm), tilstedeværelse af mellemliggende abutment og abutmenthøjde (< 2 mm eller > 2 mm).

Kliniske parametre

En tidligere kalibreret undersøger udførte alle kliniske målinger. Patienterne blev undersøgt for peri-implantatparametre præoperativt og to gange efter intervention, 3 måneder og 12 måneder efter behandling. Implantater blev målt ved hjælp af en UNC 15 manuel parodontalsonde på seks steder pr. implantat til nærmeste mm for sondering af lommedybde og dikotomisk scoret på seks steder pr. implantat for blødning ved sondering, suppuration og tilstedeværelse/fravær af biofilm detekteret af den parodontale probe (implantat) plakscore).

Radiografiske parametre

Målinger af radiografiske resultater blev udført af uafhængige og kalibrerede eksaminatorer. Kalibreringsøvelsen bestod af gentagne målinger af 40 tilfældigt udvalgte røntgenbilleder. Den opnåede inter-eksaminator intraklasse-korrelationskoefficient for marginale knogleniveauer var 0,99 (95 % konfidensinterval: [0,97; 0,99]). Standardiserede intra-orale periapikale røntgenbilleder blev taget ved hjælp af en lang-kegle paralleliseringsteknik. Røntgenbillederne blev taget før intervention og 12 måneder efter behandlingen. Hvert røntgenbillede blev kalibreret under anvendelse af implantatlængden som den faste reference, og følgende lineære målinger blev udført ved hjælp af billedanalysesoftware til nærmeste 0,1 mm: i) marginale knogleniveauer (lodret afstand udtrykt i mm fra implantatskulderen til den mest koronale interproximal knogleimplantatkontakt på mesiale og distale sider); ii) lodret intra-knogledefektdybde (lodret lineær afstand udtrykt i mm målt fra knogletoppen til den mest koronale interproksimale knogleimplantatkontakt på mesiale og distale sider); og iii) intra-knogledefektbredde (horisontal lineær afstand udtrykt i mm målt mellem den mesiale og distale interproksimale knoglekam og implantatoverfladen).

Sygdomsopløsning

Behandlingens endepunkt og det primære resultat af undersøgelsen var den sammensatte sygdomsopløsning, defineret som samtidige resterende sonderingsdybder < 5 mm, < 1 point af BOP, fravær af suppuration og fravær af progressivt knogletab sammenlignet med knogleniveauer før behandling. .

Dataanalyser

Kliniske og radiografiske parametre blev udtrykt som gennemsnit og standardafvigelser for kontinuerlige variable og som absolutte og relative frekvenser for kategoriske variable ved baseline, 3 måneder og > 12 måneder. Forskelle blev analyseret ved hjælp af variansanalyse og chi-kvadrat-testen. Justering for flere sammenligninger (parvise test) blev udført ved hjælp af Bonferroni-korrektionsmetoden. En p-værdi <0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

Den primære udfaldsvariabel var sygdomsopløsning ved den sidste opfølgningsundersøgelse. For at identificere faktorer, der påvirker sandsynligheden for behandlingssucces, blev en multipel logistisk multilevel model brugt. Den hierarkiske analyse omfattede patienten på det højere niveau og implantatet på det lavere niveau. Logit-funktionen blev anvendt til at forbinde den lineære model med sandsynligheden for den binære hændelse. De undersøgte uafhængige faktorer omfattede behandlingsfaktorer (dvs. systemisk antimikrobiel ordineret), patientrelaterede data (alder, køn, rygevaner, systemiske sygdomme, diagnose af paradentose, brug af manuelle eller elektriske tandbørster, fuld-mund plak-score og overholdelse af understøttende peri-implantat plejeprogram) og implantat - og proteserelaterede data (antal berørte implantater, kæbe, placering, implantatoverflade og -diameter, tid siden implantatplacering, protesetype, protesetilbageholdelse og materiale osv.). Modellen blev bygget med skæringspunktet som et tilfældigt udtryk. Alle variabler blev vurderet ved Wald-testen i en bivariat analyse, og kun statistisk signifikante variable (P < 0,05) blev bibeholdt i multipelmodellen. Behandlingsfaktoren (dvs. det foreskrevne systemiske antimikrobielle middel, hvis nogen) blev tvunget ind i den endelige model, og en mulig interaktion mellem faktoren og kovariaterne blev undersøgt. Resultaterne blev udtrykt som oddsratioer (OR'er) inklusive 95 % konfidensintervaller (CI'er).