Flapless chirurgische behandeling van peri-implantitis

INVOERING

Peri-implantaire ziekten, vooral peri-implantitis, vormen een groeiend probleem voor de volksgezondheid vanwege hun hoge prevalentie en de daarmee samenhangende gevolgen (verlies van implantaten en implantaatondersteunde prothesen). Bovendien wordt peri-implantitis, gezien de complexe histopathologie en het versnelde patroon van ziekteprogressie, beschouwd als een van de meest uitdagende biologische complicaties om te behandelen.

In de Clinical Practice Guidelines wordt een stapsgewijze aanpak voorgesteld om gezond peri-implantaatweefsel te behouden en peri-implantaatziekten te beheersen, waarbij wordt aanbevolen dat de behandeling van peri-implantitis moet beginnen met een niet-chirurgische stap. Systematische reviews hebben echter een beperkte voorspelbaarheid en tegenstrijdige resultaten voor niet-chirurgische behandelingen aangetoond, wat erop wijst dat de klinische en door de patiënt gerapporteerde voordelen nog bewezen moeten worden. Bijgevolg worden chirurgische ingrepen vaak aanbevolen vanwege het voordeel dat ze toegang krijgen om de biofilm van het implantaatoppervlak te verwijderen. Het behandelsucces, gebaseerd op klinische en radiografische uitkomsten, ligt voor patiënten die zijn opgenomen in reguliere ondersteunende zorg na de behandeling echter op implantaatniveau binnen 33-75% na niet-reconstructieve chirurgische protocollen en tussen 51-58% bij chirurgische reconstructieve therapie.

Om de beperkte toegang tot het implantaatoppervlak te compenseren, omvatten recente onderzoeken de curettage als onderdeel van de niet-chirurgische behandeling, met veelbelovende resultaten. Met deze procedure wordt het granulatieweefsel verwijderd van het peri-implantaire slijmvlies en, indien verlengd, kan het ook het periosteum losmaken en directe toegang krijgen tot het crestale bot en het gehele verontreinigde implantaatoppervlak. Gegeven het onvermogen van het peri-implantaire bindweefsel om het inflammatoire celinfiltraat te scheiden van het crestale bot, zou het verkrijgen van toegang tot dit kritieke gebied met een procedure met lage morbiditeit een interessante alternatieve behandelingsstrategie kunnen zijn. Met deze aanpassing kan de behandeling worden beschouwd als een minimaal invasieve operatie, met duidelijke voordelen voor de patiënt in vergelijking met conventionele open flap chirurgische technieken. Deze behandelstrategie moet echter verder worden bestudeerd.

Het doel van deze casusreeks was om de effectiviteit van een flaploze chirurgische aanpak bij patiënten met peri-implantitis te evalueren in termen van het verdwijnen van de ziekte en om de betrokken factoren te onderzoeken na een follow-up van 12 maanden.

MATERIAAL EN METHODEN

Studieontwerp en ethische overwegingen

Deze retrospectieve casusreeks werd gerapporteerd volgens de richtlijnen Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology en werd uitgevoerd in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen in overeenstemming met lokale normen, samen met goedkeuring van de lokale ethische commissie

Patiëntenscreening

Patiënten die verwezen waren naar een privépraktijk in Madrid, Spanje, voor de behandeling van peri-implantitis en die voldeden aan de inclusiecriteria, werden achtereenvolgens gerecruteerd van januari tot juni 2023 en werden gerekruteerd voor het onderzoek. De inclusiecriteria voor patiënten waren als volgt: i) > 18 jaar oud; ii) aanwezigheid vóór de behandeling van ten minste één implantaat met de diagnose peri-implantitis volgens de casusdefinitie van de World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Condities van 2017, gedefinieerd als pocketdiepte > 6 mm gecombineerd met bloeding bij sonderen en/of ettering en progressief botverlies in relatie tot de radiografische beoordeling van het botniveau 1 jaar na de levering van de door implantaten ondersteunde prothesereconstructie. Bij gebrek aan initiële röntgenfoto’s werd röntgenologisch bewijs van botniveau ≥3 mm overwogen; iii) follow-upperiode na behandeling van minimaal 12 maanden. Proefpersonen werden uitgesloten als ze i) zwanger waren of borstvoeding gaven; ii) systemische contra-indicaties hadden om behandeling te ondergaan; iii) er was een door implantaten ondersteunde, verwijderbare overkappingsprothese aanwezig; iv) presenteer mobiliteit van het implantaat vóór de behandeling; of v) het huidige onvermogen of de onwil om geïnformeerde toestemming te geven.

Interventie

Eén ervaren parodontoloog met 2,5x vergrotingslussen voerde de interventies uit bij alle patiënten. Patiënten werden behandeld in 1-2 sessies binnen een periode van 7 dagen, met een minimum van 90 minuten per sessie. Door implantaten ondersteunde restauraties werden losgeschroefd wanneer volledige toegang tot het implantaatoppervlak en de omliggende botkam niet gegarandeerd was. Losgeschroefde prothesen werden in het laboratorium aangepast als ze niet reinigbaar waren (waardoor toegang voor implantaathygiëne mogelijk was voor het verwijderen van biofilm) of om porselein dat in direct contact met het bot stond te elimineren/verminderen als het aanwezig was. Aan het einde van elke interventiesessie werden alle restauraties verplaatst. Na lokale anesthesie werd een parodontale ultrasone roestvrijstalen punt gebruikt voor supra- en submucosaal mechanisch debridement. Vervolgens werd een Columbia 4R/4L-curette rond het implantaat in een cirkelvormige beweging gebruikt totdat een botblootstelling van 2-3 mm was bereikt. Tegelijkertijd werd slijmvliescurettage uitgevoerd om het granulatieweefsel naast de verontreinigde implantaatoppervlakken te verwijderen. Nadat toegang tot het implantaatoppervlak was verkregen, werd de ultrasone instrumentatie herhaald en werd submucosaal luchtpolijsten met een erythritolpoeder aangebracht met als doel een parodontale sonde om het peri-implantaire slijmvlies tijdens de procedure te scheiden en terug te trekken. Waterstofperoxide 3% werd gebruikt om het implantaatoppervlak gedurende 2 minuten te spoelen, gevolgd door spoelen met zoutoplossing. Aan het einde van de behandeling werden gedetailleerde instructies voor de mondhygiëne gegeven. Systemische antibiotica, indien voorgeschreven, waren metronidazol 500 mg elke 8 uur gedurende 7 dagen of azitromycine 500 mg elke 24 uur gedurende 3 dagen. Als patiënten al amoxicilline gebruikten of om systemische redenen antibioticaprofylaxe nodig hadden, werd dit gehandhaafd totdat het voorschrift eindigde (7 dagen).

Ondersteund peri-implantaat zorgprogramma

Vervolgbezoeken voor SPIC waren gepland na 6 en 12 weken, en vervolgens elke 3 maanden gedurende de eerste 12 maanden. Na 12 maanden en afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt werd SPIC elke 3-6 maanden aanbevolen. De mondhygiëne werd indien nodig bij elk bezoek individueel versterkt.

Plaatsen met resterende PPD> 5 mm met BOP na 3 maanden werden opnieuw geïnstrumenteerd zoals eerder beschreven zonder enig verder systemisch antibioticum. Implantaten die ondanks herinstrumentatie een progressieve klinische en/of radiografische verslechtering vertoonden, werden doorverwezen voor een debridementprocedure met open flap of voor explantatie als de implantaten tijdens de follow-up mobiel of gebroken waren (inclusief de aangrenzende implantaten die nutteloos werden vanwege herstelbare redenen).

Gegevensverzameling

Basiskarakteristieken van patiënten en implantaten

Bij baseline werden de volgende patiëntkenmerken geregistreerd: leeftijd, geslacht, rookgedrag, aantal sigaretten per dag, aan-/afwezigheid van potentieel gerelateerde systemische ziekten (d.w.z. diabetes, hypothyreoïdie, osteoporose, angst- en/of depressiestoornissen), diagnose van parodontitis, parodontitisstadium (I-IV), als de patiënt parodontaal stabiel was, gedefinieerd als bloeding bij sonderen < 10% van de plaatsen, geen sondeerdiepte > 4 mm die bloeding bij sonderen en gebrek aan progressieve parodontale vernietiging, type tandenborstel (handmatig of elektrisch) en score van volledige mondplak.

De volgende kenmerken van de opgenomen implantaten werden bij baseline geregistreerd: implantaatplaats (anterieur, premolaar, molaar), implantaatboog (maxilla, onderkaak), implantaatdiameter (d.w.z. < 4 mm, > 4 en < 5 mm of > 5 mm), type van de prothese (enkele kroon, vaste gedeeltelijke prothese), retentie van de prothese (vastzittende/gecementeerde schroef), tijd sinds plaatsing van het implantaat, prothesemateriaal (d.w.z. metaalporselein, zirkonia of metaalhars), toegang tot mondhygiëne vóór de behandeling, verwijdering van de prothese tijdens de behandeling, aanpassing van de prothese als onderdeel van de behandeling, diepte van de vestibule (d.w.z. ondiep of diep), aanwezigheid van verhoornd slijmvlies (< 2 mm of > 2 mm), aanwezigheid van tussenliggend abutment en abutmenthoogte (< 2 mm of > 2 mm).

Klinische parameters

Een vooraf gekalibreerde onderzoeker voerde alle klinische metingen uit. Patiënten werden preoperatief en tweemaal na de interventie onderzocht op peri-implantaatparameters, 3 maanden en 12 maanden na de behandeling. Implantaten werden gemeten met behulp van een UNC 15 handmatige parodontale sonde op zes plaatsen per implantaat tot op de dichtstbijzijnde mm voor het onderzoeken van de pocketdiepte en dichotoom gescoord op zes plaatsen per implantaat voor bloeding bij het sonderen, ettering en de aan-/afwezigheid van biofilm gedetecteerd door de parodontale sonde (implantaatsonde). plaquescore).

Radiografische parameters

Metingen van radiografische uitkomsten werden uitgevoerd door onafhankelijke en gekalibreerde onderzoekers. De kalibratieoefening bestond uit herhaalde metingen van 40 willekeurig geselecteerde röntgenfoto's. De bereikte inter-onderzoeker intraklasse correlatiecoëfficiënt voor marginale botniveaus was 0,99 (95% betrouwbaarheidsinterval: [0,97; 0,99]). Gestandaardiseerde intra-orale periapicale röntgenfoto's werden gemaakt met behulp van een parallelle techniek met lange kegels. De röntgenfoto's zijn gemaakt vóór de interventie en 12 maanden na de behandeling. Elke röntgenfoto werd gekalibreerd met de implantaatlengte als vaste referentie en de volgende lineaire metingen werden uitgevoerd met behulp van beeldanalysesoftware tot op 0,1 mm nauwkeurig: i) marginale botniveaus (verticale afstand uitgedrukt in mm vanaf de implantaatschouder tot de meest coronale interproximaal botimplantaatcontact aan de mesiale en distale zijde); ii) verticale intra-botdefectdiepte (verticale lineaire afstand uitgedrukt in mm, gemeten vanaf de botkam tot het meest coronale interproximale botimplantaatcontact aan de mesiale en distale zijde); en iii) breedte van het botdefect (horizontale lineaire afstand uitgedrukt in mm, gemeten tussen de mesiale en distale interproximale botkam en het implantaatoppervlak).

Ziekte resolutie

Het eindpunt van de behandeling en de primaire uitkomst van het onderzoek was de samengestelde uitkomst van de ziekteresolutie, gedefinieerd als gelijktijdige resterende sondeerdieptes < 5 mm, < 1 punt BOP, afwezigheid van ettering en afwezigheid van progressief botverlies vergeleken met de botniveaus vóór de behandeling. .

Gegevensanalyses

Klinische en radiografische parameters werden uitgedrukt als gemiddelden en standaarddeviaties voor continue variabelen en als absolute en relatieve frequenties voor categorische variabelen bij aanvang, na 3 maanden en > 12 maanden. Verschillen werden geanalyseerd met behulp van variantieanalyse en de chikwadraattoets. Aanpassing voor meerdere vergelijkingen (paarsgewijze tests) werd uitgevoerd met behulp van de Bonferroni-correctiemethode. Een p-waarde <0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

De primaire uitkomstvariabele was het verdwijnen van de ziekte bij het laatste vervolgonderzoek. Om factoren te identificeren die de waarschijnlijkheid van behandelingssucces beïnvloeden, werd een meervoudig logistiek multiniveaumodel gebruikt. De hiërarchische analyse omvatte de patiënt op het hogere niveau en het implantaat op het lagere niveau. De logitfunctie werd toegepast om het lineaire model te koppelen aan de waarschijnlijkheid van de binaire gebeurtenis. De onderzochte onafhankelijke factoren omvatten behandelingsfactoren (d.w.z. systemisch antimicrobieel voorgeschreven), patiëntgerelateerde gegevens (leeftijd, geslacht, rookgewoonte, systemische ziekten, diagnose van parodontitis, gebruik van handmatige of elektrische tandenborstels, plaquescore op de volledige mond en naleving van ondersteunend peri-implantaat zorgprogramma) en implantaat - en prothesegerelateerde gegevens (aantal aangetaste implantaten, kaak, locatie, implantaatoppervlak en diameter, tijd sinds plaatsing van het implantaat, type prothese, retentie en materiaal van de prothese, enz.). Het model is gebouwd met het snijpunt als willekeurige term. Alle variabelen werden beoordeeld met de Wald-test in een bivariate analyse, en alleen statistisch significante variabelen (P <0,05) bleven behouden in het meervoudige model. De behandelingsfactor (d.w.z. het eventueel voorgeschreven systemische antimicrobiële middel) werd in het uiteindelijke model opgenomen en een mogelijke interactie tussen de factor en de covariabelen werd onderzocht. De resultaten werden uitgedrukt als odds ratio's (OR's) inclusief 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's).