Chirurgická léčba periimplantitidy bez chlopní

ÚVOD

Periimplantační onemocnění, zejména periimplantitida, představují rostoucí problém veřejného zdraví vzhledem k jejich vysoké prevalenci a souvisejícím důsledkům (ztráta implantátů a implantátů podporovaných protéz). Navíc vzhledem ke komplexní histopatologii a zrychlené progresi onemocnění je periimplantitida považována za jednu z nejnáročnějších biologických komplikací k léčbě.

V pokynech pro klinickou praxi byl navržen postupný přístup k udržení zdravých periimplantátových tkání a ke zvládání periimplantátových onemocnění, přičemž se doporučuje, aby léčba periimplantitidy začínala nechirurgickým krokem. Systematické přehledy však ukázaly omezenou předvídatelnost a protichůdné výsledky pro nechirurgickou léčbu, což naznačuje, že klinické přínosy a přínosy uváděné pacienty je třeba ještě prokázat. V důsledku toho se často doporučují chirurgické zákroky kvůli výhodě získání přístupu k odstranění biofilmu z povrchu implantátu. Úspěšnost léčby založená na klinických a radiografických výsledcích u pacientů zařazených do pravidelné podpůrné péče po léčbě je však v rozmezí 33–75 % na úrovni implantátu po nerekonstrukčních chirurgických protokolech a 51–58 % v případě chirurgické rekonstrukční terapie.

Aby se kompenzoval omezený přístup k povrchu implantátu, nedávné studie zahrnují kyretáž jako součást nechirurgické léčby se slibnými výsledky. Při tomto postupu je granulační tkáň odstraněna ze sliznice periimplantátu a pokud je rozšířena, může také oddělit periost a získat přímý přístup ke hřebenové kosti a celému kontaminovanému povrchu implantátu. Vzhledem k neschopnosti periimplantátové pojivové tkáně oddělit infiltrát zánětlivých buněk od hřebenové kosti může získání přístupu do této kritické oblasti pomocí postupu s nízkou morbiditou představovat zajímavou alternativní léčebnou strategii. S touto modifikací lze léčbu považovat za minimálně invazivní operaci s jasnými výhodami pro pacienta ve srovnání s konvenčními chirurgickými technikami s otevřenou chlopní. Tuto léčebnou strategii je však třeba dále studovat.

Cílem této kazuistiky bylo zhodnotit efektivitu chirurgického přístupu bez chlopní u pacientů s periimplantitidou z hlediska vyřešení onemocnění a prozkoumat zúčastněné faktory po 12měsíčním sledování.

MATERIÁLY A METODY

Návrh studie a etické úvahy

Tato retrospektivní série případů byla hlášena v souladu s Posílením podávání zpráv o pozorovacích studiích v epidemiologických směrnicích a byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací. Písemný informovaný souhlas byl získán v souladu s místními standardy spolu se souhlasem místní etické komise

Screening pacientů

Do studie byli zařazeni pacienti, kteří byli doporučeni do soukromé praxe v Madridu ve Španělsku pro léčbu periimplantitidy a kteří splnili kritéria pro zařazení, byli postupně přijímáni od ledna do června 2023. Kritéria pro zařazení pacientů byla následující: i) > 18 let; ii) přítomnost alespoň jednoho implantátu s diagnostikovanou periimplantitidou před léčbou podle definice případu ze Světového semináře o klasifikaci parodontálních a periimplantátových onemocnění a stavů v roce 2017, definovaného jako hloubka sondovací kapsy > 6 mm v kombinaci s krvácením při sondování a/nebo hnisání a progresivní úbytek kostní hmoty ve vztahu k radiografickému hodnocení úrovně kosti 1 rok po dodání protetické rekonstrukce podporované implantáty. Při absenci počátečních rentgenových snímků byl zvažován rentgenový důkaz hladiny kosti ≥3 mm; iii) období sledování po léčbě v délce alespoň 12 měsíců. Subjekty byly vyloučeny, pokud byly i) těhotné nebo kojící; ii) měl systémové kontraindikace k léčbě; iii) měl přítomnost implantátem podporovaných snímatelných protéz; iv) přítomnost mobility implantátu před léčbou; nebo v) neschopnost nebo neochotu dát informovaný souhlas.

Zásah

U všech pacientů provedl zákrok jediný zkušený parodontolog s 2,5násobným zvětšením. Pacienti byli léčeni v 1-2 sezeních během období 7 dnů, s minimálně 90 minutami na jedno sezení. Implantátem podporované náhrady byly odšroubovány, když nebyl zaručen plný přístup k povrchu implantátu a okolní kosti. Odšroubované protézy byly v laboratoři upraveny, pokud nebyly čistitelné (umožňující hygienický přístup implantátu pro odstranění biofilmu) nebo aby se odstranil/redukoval porcelán v přímém kontaktu s kostí, když byl přítomen. Všechny výplně byly na konci každého zásahu přemístěny. Po lokální anestezii byl k supra- a submukóznímu mechanickému debridementu použit parodontální ultrazvukový hrot z nerezové oceli. Dále byla kolem implantátu kruhovým pohybem použita kyreta Columbia 4R/4L, dokud nebylo dosaženo expozice kosti 2-3 mm. Současně byla provedena mukózní kyretáž, aby se odstranila granulační tkáň sousedící s kontaminovanými povrchy implantátů. Po získání přístupu k povrchu implantátu byla zopakována ultrazvuková instrumentace a submukózně bylo aplikováno leštění vzduchem erytritolovým práškem s cílem periodontální sondy oddělit a stáhnout periimplantátovou sliznici během výkonu. Peroxid vodíku 3% byl použit k zavlažování povrchu implantátu po dobu 2 minut s následným opláchnutím fyziologickým roztokem. Na konci léčby byly podrobně uvedeny pokyny pro ústní hygienu. Systémovými antibiotiky, pokud byly předepsány, byly metronidazol 500 mg každých 8 hodin po dobu 7 dnů nebo azithromycin 500 mg každých 24 hodin po dobu 3 dnů. Pokud pacienti již užívali amoxicilin nebo potřebují antibiotickou profylaxi ze systémových důvodů, byla zachována až do ukončení preskripce (7 dní).

Podporovaný program periimplantační péče

Následné návštěvy pro SPIC byly naplánovány na 6 a 12 týdnů a poté každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců. Po 12 měsících a podle rizikového profilu pacienta bylo doporučeno SPIC každých 3-6 měsíců. Ústní hygiena byla individuálně posilována při každé návštěvě dle potřeby.

Místa se zbytkovým PPD > 5 mm s BOP po 3 měsících byla znovu vybavena, jak bylo popsáno dříve, bez jakýchkoli dalších systémových antibiotik. Implantáty vykazující progresivní klinické a/nebo rentgenové zhoršování navzdory reinstrumentaci byly odeslány k provedení debridementu s otevřenou chlopní nebo k explantaci v případě, že implantáty byly pohyblivé nebo zlomené během sledování (včetně těch, které se přilehlé implantáty staly nepoužitelnými z důvodů obnovitelných).

Sběr dat

Základní charakteristiky pacienta a implantátů

Na začátku byly registrovány následující charakteristiky pacientů: věk, pohlaví, kuřácký návyk, počet cigaret za den, přítomnost/nepřítomnost potenciálně souvisejících systémových onemocnění (tj. diabetes, hypotyreóza, osteoporóza, úzkostné a/nebo depresivní poruchy), diagnóza parodontitidy, stadium periodontitidy (I-IV), pokud byl pacient periodontálně stabilní definováno jako krvácení při sondování < 10 % míst, bez hloubky sondování > 4 mm krvácení při sondování a nedostatek progresivní destrukce parodontu, typ zubního kartáčku (manuální nebo poháněný) a skóre plaku v plných ústech.

Na začátku byly zaznamenány následující charakteristiky zahrnutých implantátů: místo implantátu (přední, premolár, molár), oblouk implantátu (maxila, mandibula), průměr implantátu (tj. < 4 mm, > 4 a < 5 mm nebo > 5 mm), typ protézy (jednoduchá korunka, pevná částečná protéza), retence protézy (zadržený/cementovaný šroub), doba od umístění implantátu, materiál protézy (tj. kov-porcelán, zirkon nebo kov-pryskyřice), přístup k ústní hygieně před ošetřením, odstranění protézy během ošetření, úprava protézy v rámci ošetření, hloubka vestibulu (t.j. mělké nebo hluboké), přítomnost keratinizované sliznice (< 2 mm nebo > 2 mm), přítomnost mezilehlého pilíře a výška pilíře (< 2 mm nebo > 2 mm).

Klinické parametry

Dříve kalibrovaný vyšetřovatel provedl všechna klinická měření. Pacienti byli vyšetřeni na periimplantační parametry před operací a dvakrát po intervenci, 3 měsíce a 12 měsíců po léčbě. Implantáty byly měřeny pomocí ruční periodontální sondy UNC 15 na šesti místech na implantát s přesností na mm pro sondování hloubky kapsy a dichotomicky hodnoceny na šesti místech na implantát na krvácení při sondování, hnisání a přítomnost/nepřítomnost biofilmu detekovanou periodontální sondou (implantát skóre plaku).

Rentgenologické parametry

Měření rentgenových výsledků bylo provedeno nezávislými a kalibrovanými examinátory. Kalibrační cvičení spočívalo v opakovaném měření 40 náhodně vybraných rentgenových snímků. Dosažený mezitřídní korelační koeficient mezi vyšetřujícími pro marginální kostní hladiny byl 0,99 (95% interval spolehlivosti: [0,97; 0,99]). Standardizované intraorální periapikální rentgenové snímky byly pořízeny pomocí techniky paralelního s dlouhým kuželem. Rentgenové snímky byly pořízeny před intervencí a 12 měsíců po léčbě. Každý rentgenový snímek byl kalibrován s použitím délky implantátu jako pevné reference a pomocí softwaru pro analýzu obrazu byla provedena následující lineární měření s přesností na 0,1 mm: i) úrovně okrajových kostí (vertikální vzdálenost vyjádřená v mm od ramene implantátu k nejkoronálnějšímu interproximální kontakt kostního implantátu na meziální a distální straně); ii) hloubka vertikálního nitrokostního defektu (vertikální lineární vzdálenost vyjádřená v mm měřená od hřebene kosti k nejvíce koronálnímu interproximálnímu kostnímu kontaktu implantátu na meziální a distální straně); a iii) šířka nitrokostního defektu (horizontální lineární vzdálenost vyjádřená v mm měřená mezi meziálním a distálním hřebenem interproximální kosti a povrchem implantátu).

Řešení onemocnění

Koncovým bodem léčby a primárním výsledkem studie bylo složené výsledné vymizení onemocnění, definované jako souběžné reziduální hloubky sondování < 5 mm, < 1 bod BOP, nepřítomnost hnisání a nepřítomnost progresivního úbytku kostní hmoty ve srovnání s hladinami kostí před léčbou .

Analýzy dat

Klinické a radiografické parametry byly vyjádřeny jako průměry a směrodatné odchylky pro spojité proměnné a jako absolutní a relativní četnosti pro kategorické proměnné na začátku, 3 měsíce a > 12 měsíců. Rozdíly byly analyzovány pomocí analýzy rozptylu a testu chí-kvadrát. Úprava pro vícenásobná srovnání (párové testy) byla provedena pomocí Bonferroniho korekční metody. Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky významnou.

Primární výslednou proměnnou bylo vymizení onemocnění při posledním kontrolním vyšetření. K identifikaci faktorů ovlivňujících pravděpodobnost úspěchu léčby byl použit víceúrovňový logistický model. Hierarchická analýza zahrnovala pacienta na vyšší úrovni a implantát na nižší úrovni. K propojení lineárního modelu s pravděpodobností binárního jevu byla použita funkce logit. Nezávislé zkoumané faktory zahrnovaly faktory léčby (tj. předepsaná systémová antimikrobiální látka), údaje o pacientovi (věk, pohlaví, kuřácký návyk, systémová onemocnění, diagnóza parodontitidy, používání manuálních nebo poháněných zubních kartáčků, skóre plaku v plných ústech a dodržování podpůrného programu periimplantační péče) a implantát - a údaje související s protézami (počet postižených implantátů, čelist, umístění, povrch a průměr implantátu, doba od umístění implantátu, typ protéz, retence a materiál protéz atd.). Model byl vytvořen s interceptem jako náhodným termínem. Všechny proměnné byly hodnoceny Waldovým testem v bivariační analýze a ve vícenásobném modelu byly zachovány pouze statisticky významné proměnné (P < 0,05). Léčebný faktor (tj. systémové antimikrobiální předepsané, pokud existuje) byl vtlačen do konečného modelu a byla zkoumána možná interakce mezi faktorem a kovariátami. Výsledky byly vyjádřeny jako poměry šancí (OR) včetně 95% intervalů spolehlivosti (CI).