A periimplantitis szárny nélküli sebészeti kezelése

BEVEZETÉS

Az implantátum körüli betegségek, különösen a periimplantitis, egyre növekvő népegészségügyi problémát jelentenek magas elterjedtségük és az ezzel járó következmények (az implantátum és az implantátum által támogatott protézis elvesztése) miatt. Ezen túlmenően, tekintettel a komplex kórszövettanra és a betegség előrehaladásának felgyorsult mintázatára, a periimplantitis az egyik legnehezebb kezelhető biológiai szövődmény.

A Klinikai Gyakorlati Irányelvek lépésről lépésre javasoltak az egészséges periimplantátum szövetek megőrzésére és a periimplantátum betegségek kezelésére, és azt javasolják, hogy a periimplantitis kezelését nem műtéti lépéssel kell kezdeni. A szisztematikus áttekintések azonban korlátozott kiszámíthatóságot és ellentmondó eredményeket mutattak a nem sebészeti kezelésre vonatkozóan, ami arra utal, hogy a klinikai és a betegek által jelentett előnyök még bizonyítandók. Következésképpen a sebészeti beavatkozások gyakran javasoltak, mivel a biofilm eltávolítása az implantátum felületéről elérhető. A klinikai és radiográfiai eredmények alapján a kezelés sikere azonban a rendszeres kezelés utáni szupportív ellátásban részt vevő betegeknél a nem rekonstruktív műtéti protokollokat követően az implantátum szintjén 33-75%, a műtéti rekonstrukciós terápia esetén pedig 51-58% között van.

Az implantátum felületéhez való korlátozott hozzáférés kompenzálására a közelmúltban végzett tanulmányok ígéretes eredményekkel a küretezést a nem sebészi kezelés részeként tartalmazzák. Ezzel az eljárással a granulációs szövet eltávolítható az implantátum körüli nyálkahártyáról, és meghosszabbítása esetén a csonthártyát is leválaszthatja, és közvetlenül hozzáférhet a crestalis csonthoz és a teljes szennyezett implantátum felülethez. Tekintettel arra, hogy az implantátum körüli kötőszövet nem képes elválasztani a gyulladásos sejt infiltrátumot a krestacsonttól, érdekes alternatív kezelési stratégia lehet a kritikus területhez való hozzáférés alacsony morbiditású eljárással. Ezzel a módosítással a kezelés minimálisan invazív műtétnek tekinthető, amely egyértelmű előnyökkel jár a páciens számára a hagyományos nyitott fülű műtéti technikákkal szemben. Ezt a kezelési stratégiát azonban tovább kell tanulmányozni.

Ennek az esetsorozatnak a célja az volt, hogy értékelje a lebeny nélküli sebészeti megközelítés hatékonyságát periimplantitisben szenvedő betegeknél a betegség feloldása szempontjából, és feltárja az érintett tényezőket 12 hónapos követés után.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK

Tanulmánytervezés és etikai megfontolások

Ezt a retrospektív esetsorozatot az Epidemiológiai megfigyelési tanulmányok jelentésének megerősítése iránymutatások szerint jelentették, és a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően vezették le. A helyi szabványoknak megfelelően írásos beleegyezést szereztek, a helyi etikai bizottság jóváhagyásával együtt

Betegszűrés

A vizsgálatba 2023 januárja és júniusa között sorra toborozták azokat a betegeket, akiket Madridban (Spanyolország) egy magánpraxisba irányítottak a periimplantitis kezelésére, és akik megfeleltek a felvételi kritériumoknak. A betegek felvételi kritériumai a következők voltak: i) > 18 éves; ii) legalább egy olyan implantátum jelenléte a kezelés előtt, amelynél periimplantitisszel diagnosztizáltak a 2017-es World Workshop a periodontális és periimplantális betegségek és állapotok osztályozásáról szóló esetmeghatározása alapján, amelyet úgy határoztak meg, hogy a szondázási zseb > 6 mm-es mélysége kombinálva vérzéssel a szondázáskor és/vagy gennyedés és progresszív csontvesztés a radiográfiás csontszint felméréshez képest az implantátummal támogatott protézis rekonstrukció szállítását követő 1 év elteltével. A kezdeti röntgenfelvételek hiányában a 3 mm-nél nagyobb csontszint radiográfiás bizonyítékát vették figyelembe; iii) a kezelést követő legalább 12 hónapos követési időszak. Az alanyokat kizártuk, ha i) terhesek vagy szoptattak; ii) szisztémás ellenjavallatok voltak a kezelésre; iii) volt implantátummal alátámasztott kivehető fogsor; iv. jelen lévő implantátum mobilitás a kezelés előtt; vagy v. képtelen vagy nem hajlandó tájékozott beleegyezést adni.

Közbelépés

Valamennyi betegnél egyetlen tapasztalt parodontológus végezte a beavatkozásokat 2,5-szeres nagyítású hurokkal. A betegek kezelése 1-2 kezelésben történt 7 napon belül, alkalmanként legalább 90 perccel. Az implantátum által alátámasztott pótlásokat akkor csavarták ki, amikor nem volt garantált az implantátum felületéhez és a környező csonttaréjhoz való teljes hozzáférés. A kicsavart protéziseket a laboratóriumban módosították, ha nem voltak tisztíthatók (lehetővé téve az implantátum higiéniai hozzáférését a biofilm eltávolításához), vagy a csonttal közvetlenül érintkező porcelán eltávolítására/csökkentésére. Az összes helyreállítást minden beavatkozás végén áthelyezték. Helyi érzéstelenítés után periodontális ultrahangos rozsdamentes acél hegyet használtunk a nyálkahártya feletti és szubmucosális mechanikai tisztításhoz. Ezután egy Columbia 4R/4L kürettet használtunk az implantátum körül körkörös mozdulatokkal, amíg 2-3 mm-es csontexpozíciót nem értek el. Ezzel egyidejűleg nyálkahártya küretezést végeztünk a szennyezett implantátumfelületek melletti granulációs szövet eltávolítására. Az implantátum felületéhez való hozzáférést követően megismételtük az ultrahangos műszerezést és a nyálkahártya alatti eritritporral végzett levegőpolírozást, melynek célja periodontális szonda volt az implantátum körüli nyálkahártya elválasztása és visszahúzása az eljárás során. 3%-os hidrogén-peroxiddal az implantátum felületét 2 percig öblítettük, majd sóoldattal öblítettük le. A kezelés végén részletes szájhigiénés utasításokat kaptunk. A szisztémás antibiotikumok, ha felírták, 500 mg metronidazol 8 óránként 7 napon keresztül vagy 500 mg azitromicin 24 óránként 3 napon keresztül. Ha a betegek már amoxicillint szedtek, vagy szisztémás okok miatt antibiotikumos profilaxisra van szükségük, azt a felírás lejártáig (7 nap) fenntartották.

Támogatott periimplantációs gondozási program

A SPIC utóellenőrzését a 6. és a 12. héten, majd az első 12 hónapban 3 havonta tervezték. 12 hónap elteltével és a beteg kockázati profiljának megfelelően 3-6 havonta javasolt a SPIC. A szájhigiéniát szükség szerint minden egyes látogatás alkalmával egyénileg megerősítették.

Azokat a helyeket, ahol a maradék PPD > 5 mm BOP-val 3 hónap elteltével, a korábban leírtak szerint újra műszereztük, további szisztémás antibiotikum nélkül. Az újbóli műszerezés ellenére progresszív klinikai és/vagy radiográfiai romlást mutató implantátumokat nyitott lebeny-debridement eljárásra vagy explantációra utalták, ha az implantátumok a követés során mozgékonyak vagy eltörtek (beleértve azokat a szomszédos implantátumokat is, amelyek helyreállítható okok miatt használhatatlanná váltak).

Adatgyűjtés

A páciens és az implantátumok kiindulási jellemzői

Kiinduláskor a következő betegek jellemzőit regisztrálták: életkor, nem, dohányzási szokás, napi cigaretták száma, potenciálisan összefüggő szisztémás betegségek jelenléte/hiánya (pl. cukorbetegség, pajzsmirigy alulműködés, csontritkulás, szorongásos és/vagy depressziós rendellenességek), parodontitis diagnosztizálása, parodontitis stádium (I-IV.), ha a páciens periodontálisan stabil volt, úgy definiálták, hogy vérzés a szondázás során a helyek < 10%-án, nincs szondázási mélység > 4 mm. vérzés a szondázáskor és a progresszív periodontális pusztulás hiánya, a fogkefe típusa (kézi vagy elektromos) és a teljes száj plakk pontszáma.

A beépített implantátumok következő jellemzőit rögzítettük a kiinduláskor: beültetés helye (elülső, premoláris, moláris), implantátum íve (maxilla, mandibula), implantátum átmérője (azaz < 4 mm, > 4 és < 5 mm vagy > 5 mm), típusa a protézis (egykorona, rögzített részprotézis), a protézis megtartása (csavar megtartása/cementezés), az implantátum behelyezése óta eltelt idő, a protézis anyaga (pl. fém-porcelán, cirkónia vagy fémgyanta), szájhigiéniához való hozzáférés a kezelés előtt, protézis eltávolítás a kezelés során, protézis módosítás a kezelés részeként, előcsarnok mélysége (pl. sekély vagy mély), keratinizált nyálkahártya jelenléte (< 2 mm vagy > 2 mm), közbenső műcsonk és műcsonk magasság (< 2 mm vagy > 2 mm).

Klinikai paraméterek

Az összes klinikai mérést egy korábban kalibrált vizsgáló végezte. A betegek periimplantátum paramétereit a műtét előtt és a beavatkozás után kétszer, a kezelés után 3 és 12 hónappal megvizsgálták. Az implantátumokat UNC 15 kézi parodontális szondával mértük be implantátumonként hat helyen, mm pontossággal a zsebmélység szondázása céljából, és implantátumonként hat helyen dichotóm módon pontoztuk a vérzést a szondázáskor, a gennyedést és a biofilm jelenlétét/hiányát, amelyet a parodontális szonda (implantátum) észlelt. plakett pontszám).

Radiográfiai paraméterek

A radiográfiai eredmények mérését független és kalibrált vizsgálók végezték. A kalibrációs gyakorlat 40 véletlenszerűen kiválasztott röntgenfelvétel ismételt méréséből állt. Az elért vizsgálók közötti intraclass korrelációs együttható a marginális csontszintekre 0,99 volt (95%-os konfidencia intervallum: [0,97; 0,99]). A standardizált intraorális periapikális röntgenfelvételeket hosszú kúp párhuzamosítási technikával készítettük. A röntgenfelvételek a beavatkozás előtt és a kezelés után 12 hónappal készültek. Minden röntgenfelvételt az implantátum hosszának fix referenciaként való felhasználásával kalibráltunk, és a következő lineáris méréseket végeztük képelemző szoftverrel 0,1 mm pontossággal: i) marginális csontszintek (függőleges távolság mm-ben kifejezve az implantátum vállától a legkoronálisabbig interproximális csontimplantátum érintkezés a mesiális és disztális oldalon); ii) függőleges csonton belüli defektusmélység (a függőleges lineáris távolság mm-ben kifejezve a csonttaréjtól a legkoronálisabb interproximális csontimplantátum érintkezésig a mesiális és a disztális oldalon); és iii) a csonton belüli defektus szélessége (vízszintes lineáris távolság mm-ben kifejezve, a mesiális és disztális interproximális csonttaréj és az implantátum felülete között mérve).

Betegségmegoldás

A kezelés végpontja és a vizsgálat elsődleges eredménye az összetett kimenetelű betegségmegoldás volt, amelyet a következőképpen határoztak meg: egyidejűleg 5 mm-nél kisebb szondázási mélység, < 1 BOP-pont, gennyesedés hiánya és progresszív csontvesztés hiánya a kezelés előtti csontszintekhez képest. .

Adatelemzések

A klinikai és radiográfiai paramétereket a folytonos változók átlagaként és szórásaként, a kategorikus változók abszolút és relatív gyakoriságaként fejeztük ki a kiinduláskor, 3 hónapos és 12 hónaposnál idősebb korban. A különbségeket varianciaanalízissel és khi-négyzet teszttel elemeztük. A többszörös összehasonlításhoz (páronkénti tesztek) a kiigazítást a Bonferroni korrekciós módszerrel végeztük. A p <0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

Az elsődleges kimeneti változó a betegség megszűnése volt az utolsó követési vizsgálat során. A kezelés sikerének valószínűségét befolyásoló tényezők azonosítására több logisztikus többszintű modellt alkalmaztunk. A hierarchikus elemzés a magasabb szinten a pácienst, az alsó szinten az implantátumot foglalta magában. A logit függvényt alkalmaztuk a lineáris modell és a bináris esemény valószínűségének összekapcsolására. A vizsgált független tényezők közé tartoztak a kezelési tényezők (pl. felírt szisztémás antimikrobiális szer), a beteggel kapcsolatos adatok (életkor, nem, dohányzási szokások, szisztémás betegségek, parodontitis diagnózisa, kézi vagy elektromos fogkefék használata, teljes száj plakkpontszáma és a támogató periimplantációs gondozási programnak való megfelelés), valamint az implantátum - és a protézisekre vonatkozó adatok (érintett implantátumok száma, állkapocs, elhelyezkedés, implantátum felülete és átmérője, az implantátum beültetése óta eltelt idő, a protézisek típusa, protézisek tartása és anyaga stb.). A modellt úgy építettük fel, hogy a metszéspontot véletlenszerű kifejezésként használjuk. Minden változót Wald-teszttel értékeltünk kétváltozós analízisben, és csak a statisztikailag szignifikáns változók (P < 0,05) maradtak meg a többszörös modellben. A kezelési faktort (azaz az előírt szisztémás antimikrobiális szert, ha volt) belekényszerítették a végső modellbe, és feltárták a faktor és a kovariánsok közötti lehetséges kölcsönhatást. Az eredményeket esélyhányadosként (OR) fejeztük ki, beleértve a 95%-os konfidenciaintervallumot (CI).