Klaffløs kirurgisk behandling av peri-implantitt

INTRODUKSJON

Peri-implantatsykdommer, spesielt peri-implantitt, representerer et økende folkehelseproblem på grunn av deres høye utbredelse og de tilhørende konsekvensene (tap av implantat og implantatstøttet protese). I tillegg, gitt den komplekse histopatologien og det akselererte mønsteret for sykdomsprogresjon, regnes peri-implantitt som en av de mest utfordrende biologiske komplikasjonene å behandle.

En trinnvis tilnærming er foreslått i retningslinjene for klinisk praksis for å opprettholde sunt peri-implantat vev og for å håndtere peri-implantatsykdommer, og anbefaler at behandlingen av peri-implantitt bør starte med et ikke-kirurgisk trinn. Imidlertid har systematiske oversikter vist begrenset forutsigbarhet og motstridende resultater for ikke-kirurgisk behandling, noe som tyder på at kliniske og pasientrapporterte fordeler gjenstår å bevise. Følgelig anbefales kirurgiske inngrep ofte på grunn av fordelen med å få tilgang til å fjerne biofilmen fra implantatoverflaten. Imidlertid er behandlingssuksess basert på kliniske og radiografiske utfall, for pasienter som er registrert i vanlig støttebehandling etter behandling, innenfor 33-75 % på implantatnivå etter ikke-rekonstruktive kirurgiske protokoller og 51-58 % med kirurgisk rekonstruktiv terapi.

For å kompensere for den begrensede tilgangen til implantatoverflaten, inkluderer nyere studier curettage som en del av den ikke-kirurgiske behandlingen med lovende resultater. Med denne prosedyren fjernes granulasjonsvevet fra periimplantatets slimhinne, og hvis det utvides, kan det også løsne periosteum og få direkte tilgang til crestalbenet og hele den kontaminerte implantatoverflaten. Gitt manglende evne til peri-implantat bindevev til å skille det inflammatoriske celleinfiltratet fra crestalbenet, kan det å få tilgang til dette kritiske området med en prosedyre med lav sykelighet representere en interessant alternativ behandlingsstrategi. Med denne modifikasjonen kan behandlingen betraktes som en minimalt invasiv kirurgi, med klare fordeler for pasienten sammenlignet med konvensjonelle kirurgiske teknikker med åpen klaff. Denne behandlingsstrategien må imidlertid studeres videre.

Målet med denne caseserien var å evaluere effektiviteten av en klaffløs kirurgisk tilnærming hos pasienter med peri-implantitt når det gjelder sykdomsoppløsning og å utforske de involverte faktorene etter en oppfølging på 12 måneder.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign og etiske hensyn

Denne retrospektive saksserien ble rapportert i henhold til retningslinjene for styrket rapportering av observasjonsstudier i epidemiologi og ble utført i samsvar med Helsinki-erklæringen. Skriftlig informert samtykke ble innhentet i samsvar med lokale standarder, sammen med godkjenning av lokal etisk komité

Pasientscreening

Pasienter som ble henvist til en privat praksis i Madrid, Spania, for behandling av peri-implantitt og som oppfylte inklusjonskriteriene, ble rekruttert fortløpende fra januar til juni 2023, ble rekruttert til studien. Inklusjonskriteriene for pasienter var som følger: i) > 18 år gammel; ii) tilstedeværelse før behandling av minst ett implantat diagnostisert med periimplantitt i henhold til casedefinisjonen av 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions, definert som sonderingslommedybde > 6 mm kombinert med blødning ved sondering og/eller suppurasjon og progressivt bentap i forhold til radiografisk bennivåvurdering 1 år etter levering av den implantatstøttede proteserekonstruksjonen. I fravær av innledende røntgenbilder ble røntgenologiske bevis på bennivå ≥3 mm vurdert; iii) oppfølgingstid etter behandling på minst 12 måneder. Forsøkspersoner ble ekskludert hvis de var i) gravide eller ammende; ii) hadde systemiske kontraindikasjoner for å motta behandling; iii) hadde tilstedeværelse av implantatstøttede uttakbare overproteser; iv) presentere implantatmobilitet før behandling; eller v) presentere manglende evne eller vilje til å gi informert samtykke.

Innblanding

En enkelt erfaren periodontist med 2,5 X forstørrelsesløkker utførte intervensjonene hos alle pasientene. Pasientene ble behandlet i 1-2 økter innen en periode på 7 dager, med minimum 90 minutter per økt. Implantatstøttede restaureringer ble skrudd av når full tilgang til implantatoverflaten og den omkringliggende benkammen ikke var garantert. Avskrudde proteser ble modifisert i laboratoriet hvis de ikke var rengjørbare (tillater implantathygienisk tilgang for fjerning av biofilm) eller for å eliminere/redusere porselen i direkte kontakt med beinet når det var tilstede. Alle restaureringene ble flyttet på slutten av hver intervensjonsøkt. Etter lokalbedøvelse ble en periodontal ultralydspiss av rustfritt stål brukt for supra- og submukosal mekanisk debridering. Deretter ble en Columbia 4R/4L-kyrett brukt rundt implantatet i en sirkulær bevegelse inntil en beineksponering på 2-3 mm ble oppnådd. Slimhinnekuretasje ble utført samtidig for å fjerne granulasjonsvevet ved siden av de kontaminerte implantatoverflatene. Etter å ha oppnådd tilgang til implantatoverflaten, ble ultralydinstrumentering gjentatt og luftpolering med et erytritolpulver ble påført submukosalt med sikte på en periodontal sonde for å separere og trekke tilbake peri-implantatets slimhinne under prosedyren. Hydrogenperoksid 3 % ble brukt til å skylle implantatoverflaten i 2 minutter, etterfulgt av en skylling med saltvann. Munnhygieneinstruksjoner ble gitt i detalj ved slutten av behandlingen. Systemiske antibiotika, når foreskrevet, var metronidazol 500 mg hver 8. time i 7 dager eller azitromycin 500 mg hver 24. time i 3 dager. Hvis pasienter allerede tok amoksicillin eller trenger antibiotikaprofylakse av systemiske årsaker, ble det opprettholdt til resepten gikk ut (7 dager).

Støttet peri-implantat pleieprogram

Oppfølgingsbesøk for SPIC ble planlagt etter 6 og 12 uker, og deretter hver 3. måned i løpet av de første 12 månedene. Etter 12 måneder og i henhold til pasientens risikoprofil ble SPIC anbefalt hver 3.-6. måned. Munnhygiene ble individuelt forsterket ved hvert besøk etter behov.

Steder med gjenværende PPD > 5 mm med BOP etter 3 måneder ble re-instrumentert som tidligere beskrevet uten ytterligere systemisk antibiotika. Implantater som viste progressiv klinisk og/eller radiografisk forverring til tross for re-instrumentering ble henvist til en åpen klaff-debrideringsprosedyre eller for eksplantasjon i tilfelle implantater var mobile eller ødelagte under oppfølgingen (inkludert de tilstøtende implantatene som ble ubrukelige på grunn av gjenopprettelige årsaker).

Datainnsamling

Baseline pasient- og implantategenskaper

Ved baseline ble følgende pasientkarakteristikker registrert: alder, kjønn, røykevaner, antall sigaretter per dag, tilstedeværelse/fravær av potensielt relaterte systemiske sykdommer (dvs. diabetes, hypotyreose, osteoporose, angst- og/eller depresjonslidelser), diagnose av periodontitt, periodontittstadium (I-IV), dersom pasienten var periodontalt stabil definert som blødning ved sondering < 10 % av stedene, ingen sonderingsdybder > 4 mm som blødning ved sondering og mangel på progressiv periodontal ødeleggelse, type tannbørste (manuell eller drevet) og plakkpoeng i munnen.

Følgende egenskaper ved de inkluderte implantatene ble registrert ved baseline: implantasjonssted (fremre, premolar, molar), implantatbue (maxilla, mandible), implantatdiameter (dvs. < 4 mm, > 4 og < 5 mm eller > 5 mm), type av protese (enkelt krone, fast delprotese), proteseretensjon (skruebeholdt/sementert), tid siden implantatplassering, protesemateriale (dvs. metallporselen, zirkonia eller metallharpiks), tilgang til munnhygiene før behandling, fjerning av protese under behandlingen, modifikasjon av protese som en del av behandlingen, vestibyledybde (dvs. grunt eller dypt), tilstedeværelse av keratinisert slimhinne (< 2 mm eller > 2 mm), tilstedeværelse av mellomliggende abutment og abutmenthøyde (< 2 mm eller > 2 mm).

Kliniske parametere

En tidligere kalibrert undersøker utførte alle kliniske målinger. Pasientene ble undersøkt for peri-implantatparametre preoperativt og to ganger etter intervensjon, 3 måneder og 12 måneder etter behandling. Implantater ble målt ved bruk av en UNC 15 manuell periodontal probe på seks steder per implantat til nærmeste mm for sondering av lommedybde og dikotomisk skåret på seks steder per implantat for blødning ved sondering, suppurasjon og tilstedeværelse/fravær av biofilm oppdaget av periodontalsonden (implantatet) plakettscore).

Radiografiske parametere

Målinger av radiografiske utfall ble gjort av en uavhengig og kalibrert undersøker. Kalibreringsøvelsen bestod av gjentatte målinger av 40 tilfeldig utvalgte røntgenbilder. Den oppnådde inter-eksaminator intraklasse korrelasjonskoeffisienten for marginale bennivåer var 0,99 (95 % konfidensintervall: [0,97; 0,99]). Standardiserte intra-orale periapikale røntgenbilder ble tatt ved bruk av en lang-kjegle-parallellteknikk. Røntgenbildene ble tatt før intervensjon og 12 måneder etter behandling. Hvert røntgenbilde ble kalibrert ved å bruke implantatlengden som den faste referansen, og følgende lineære målinger ble utført ved bruk av en bildeanalyseprogramvare til nærmeste 0,1 mm: i) marginale bennivåer (vertikal avstand uttrykt i mm fra implantatskulderen til den mest koronale interproksimal beinimplantatkontakt på mesiale og distale sider); ii) vertikal intrabenete defektdybde (vertikal lineær avstand uttrykt i mm målt fra benkammen til den mest koronale interproksimale beinimplantatkontakten på mesiale og distale sider); og iii) intra-benete defektbredde (horisontal lineær avstand uttrykt i mm målt mellom den mesiale og distale interproksimale benkammen og implantatoverflaten).

Sykdomsoppløsning

Endepunktet for behandlingen og det primære resultatet av studien var det sammensatte utfallet av sykdomsoppløsningen, definert som samtidige gjenværende sonderingsdybder < 5 mm, < 1 poeng av BOP, fravær av suppurasjon og fravær av progressivt bentap sammenlignet med bennivåer før behandling. .

Dataanalyser

Kliniske og radiografiske parametere ble uttrykt som gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige variabler og som absolutte og relative frekvenser for kategoriske variabler ved baseline, 3 måneder og > 12 måneder. Forskjeller ble analysert ved bruk av variansanalyse og kjikvadrattesten. Justering for flere sammenligninger (parvise tester) ble utført ved bruk av Bonferroni-korreksjonsmetoden. En p-verdi <0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

Den primære utfallsvariabelen var sykdomsoppløsning ved siste oppfølgingsundersøkelse. For å identifisere faktorer som påvirker sannsynligheten for behandlingssuksess, ble en multippel logistisk flernivåmodell brukt. Den hierarkiske analysen inkluderte pasienten på høyere nivå og implantatet på lavere nivå. Logit-funksjonen ble brukt for å koble den lineære modellen med sannsynligheten for den binære hendelsen. De uavhengige faktorene som ble undersøkt inkluderte behandlingsfaktorer (dvs. systemisk antimikrobiell foreskrevet), pasientrelaterte data (alder, kjønn, røykevaner, systemiske sykdommer, diagnose av periodontitt, bruk av manuelle eller elektriske tannbørster, full-munn plakk score og overholdelse av støttende peri-implantat pleieprogram), og implantat - og proteserelaterte data (antall berørte implantater, kjeve, plassering, implantatoverflate og diameter, tid siden implantatplassering, type proteser, proteserensjon og materiale, etc.). Modellen ble bygget med skjæringspunktet som et tilfeldig begrep. Alle variabler ble vurdert av Wald-testen i en bivariat analyse, og kun statistisk signifikante variabler (P < 0,05) ble beholdt i multippelmodellen. Behandlingsfaktoren (dvs. det systemiske antimikrobielle midlet som er foreskrevet, hvis noen) ble tvunget inn i den endelige modellen, og en mulig interaksjon mellom faktoren og kovariatene ble utforsket. Resultatene ble uttrykt som oddsforhold (OR) inkludert 95 % konfidensintervaller (CI).