Безлоскутное хирургическое лечение периимплантита

ВВЕДЕНИЕ

Перимплантатные заболевания, особенно периимплантит, представляют собой растущую проблему общественного здравоохранения из-за их высокой распространенности и связанных с ними последствий (потеря имплантатов и протезов, поддерживаемых имплантатами). Кроме того, учитывая сложную гистопатологию и ускоренный характер прогрессирования заболевания, периимплантит считается одним из наиболее сложных биологических осложнений, поддающихся лечению.

В «Руководстве по клинической практике» был предложен поэтапный подход для поддержания здоровых тканей вокруг имплантата и лечения периимплантатных заболеваний, в котором рекомендуется начинать лечение периимплантита с нехирургического этапа. Однако систематические обзоры показали ограниченную предсказуемость и противоречивые результаты консервативного лечения, что позволяет предположить, что клинические преимущества и преимущества, о которых сообщают пациенты, еще предстоит доказать. Следовательно, хирургические вмешательства часто рекомендуются из-за преимущества доступа для удаления биопленки с поверхности имплантата. Однако успех лечения, основанный на клинических и рентгенологических результатах, для пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию после лечения, находится в пределах 33-75% на уровне имплантата после нереконструктивных хирургических протоколов и 51-58% при хирургической реконструктивной терапии.

Чтобы компенсировать ограниченный доступ к поверхности имплантата, в недавних исследованиях кюретаж стал частью консервативного лечения с многообещающими результатами. При этой процедуре грануляционная ткань удаляется из слизистой оболочки вокруг имплантата, а при ее расширении можно также отсоединить надкостницу и получить прямой доступ к гребню кости и всей загрязненной поверхности имплантата. Учитывая неспособность соединительной ткани вокруг имплантата отделить инфильтрат воспалительных клеток от крестальной кости, получение доступа к этой критической области с помощью процедуры с низкой болезненностью может представлять собой интересную альтернативную стратегию лечения. Благодаря этой модификации лечение можно рассматривать как минимально инвазивную операцию с явными преимуществами для пациента по сравнению с традиционными хирургическими методами открытого лоскута. Однако эта стратегия лечения требует дальнейшего изучения.

Целью этой серии случаев было оценить эффективность безлоскутного хирургического подхода у пациентов с периимплантитом с точки зрения разрешения заболевания и изучить вовлеченные факторы после 12-месячного наблюдения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования и этические соображения

Эта ретроспективная серия случаев была зарегистрирована в соответствии с рекомендациями по усилению отчетности об наблюдательных исследованиях в эпидемиологии и проводилась в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие было получено в соответствии с местными стандартами, а также одобрено местным этическим комитетом.

Скрининг пациентов

Пациенты, направленные в частную практику в Мадриде, Испания, для лечения периимплантита и соответствующие критериям включения, были последовательно набраны с января по июнь 2023 года и были включены в исследование. Критерии включения пациентов были следующими: i) > 18 лет; ii) наличие перед лечением хотя бы одного имплантата с диагнозом периимплантит в соответствии с определением случая, данным Всемирным семинаром по классификации пародонтальных и периимплантатных заболеваний и состояний 2017 г., определяемым как глубина зондового кармана > 6 мм в сочетании с кровотечением при зондировании. и/или нагноение и прогрессирующая потеря костной массы в зависимости от рентгенологической оценки уровня кости через 1 год после проведения реконструкции протезирования с опорой на имплантаты. При отсутствии первоначальных рентгенограмм учитывались рентгенологические признаки уровня кости ≥3 мм; iii) период наблюдения после лечения продолжительностью не менее 12 месяцев. Субъекты исключались, если они были i) беременны или кормили грудью; ii) имели системные противопоказания к лечению; iii) имели съемные съемные протезы с опорой на имплантаты; iv) обеспечить подвижность имплантата до лечения; или v) очевидная неспособность или нежелание дать информированное согласие.

Вмешательство

Вмешательства всем пациентам проводил один опытный пародонтолог с лупами с увеличением в 2,5 раза. Пациентов лечили за 1-2 сеанса в течение 7 дней, длительностью сеанса минимум 90 минут. Реставрации с опорой на имплантаты отвинчивались, когда полный доступ к поверхности имплантата и окружающему костному гребню не был гарантирован. Вывинченные протезы модифицировались в лаборатории, если их нельзя было очищать (что обеспечивало гигиенический доступ к имплантатам для удаления биопленки) или для устранения/уменьшения количества фарфора, находящегося в прямом контакте с костью, когда он присутствовал. Все реставрации перемещались в конце каждого сеанса вмешательства. После местной анестезии пародонтальная ультразвуковая насадка из нержавеющей стали использовалась для механической обработки над- и подслизистой оболочки. Затем круговыми движениями вокруг имплантата использовалась кюретка Columbia 4R/4L до достижения обнажения кости на 2-3 мм. Одновременно проводилось выскабливание слизистой оболочки для удаления грануляционной ткани, прилегающей к загрязненным поверхностям имплантата. После получения доступа к поверхности имплантата повторили ультразвуковую обработку и подслизистую воздушную полировку порошком эритрита с целью отделения пародонтального зонда и ретракции слизистой оболочки вокруг имплантата во время процедуры. 3% перекись водорода использовалась для орошения поверхности имплантата в течение 2 минут с последующим промыванием физиологическим раствором. В конце лечения были даны подробные инструкции по гигиене полости рта. Системными антибиотиками при назначении были метронидазол по 500 мг каждые 8 ​​часов в течение 7 дней или азитромицин по 500 мг каждые 24 часа в течение 3 дней. Если пациенты уже принимали амоксициллин или нуждались в антибиотикопрофилактике по системным причинам, ее продолжали до окончания срока назначения (7 дней).

Поддерживаемая программа ухода за имплантатом

Последующие визиты по поводу СПИК назначались через 6 и 12 недель, а затем каждые 3 месяца в течение первых 12 месяцев. Через 12 мес, в соответствии с профилем риска пациента, СПИК рекомендовалось каждые 3–6 мес. Гигиена полости рта усиливалась индивидуально при каждом посещении по мере необходимости.

Участки с остаточным PPD > 5 мм с BOP через 3 месяца были повторно инструментированы, как описано ранее, без какого-либо дальнейшего системного антибиотика. Имплантаты с прогрессирующим клиническим и/или рентгенологическим ухудшением, несмотря на повторную установку инструментов, направлялись на процедуру санации открытого лоскута или на эксплантацию в случае, если имплантаты были подвижными или сломались во время наблюдения (включая те соседние имплантаты, которые стали бесполезными по причинам, поддающимся восстановлению).

Сбор данных

Исходные характеристики пациента и имплантатов

Исходно регистрировались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, привычка к курению, количество сигарет в день, наличие/отсутствие потенциально связанных системных заболеваний (т.е. сахарный диабет, гипотиреоз, остеопороз, тревожные и/или депрессивные расстройства), диагноз пародонтита, пародонтит стадии (I-IV), если пародонтологически стабильный пациент определяется как кровотечение при зондировании < 10% участков, отсутствие глубины зондирования > 4 мм, что кровотечение при зондировании и отсутствие прогрессирующей деструкции пародонта, тип зубной щетки (ручная или электрическая) и наличие полного налета во рту.

Исходно регистрировались следующие характеристики включенных имплантатов: место имплантата (передний, премоляр, моляр), дуга имплантата (верхняя, нижняя челюсть), диаметр имплантата (т.е. < 4 мм, > 4 и < 5 мм или > 5 мм), тип тип протеза (одиночная коронка, несъемный частичный протез), ретенция протеза (винтовая фиксация/цементация), время с момента установки имплантата, материал протеза (т.е. металл-фарфор, цирконий или металл-пластика), доступ к гигиене полости рта перед лечением, снятие протеза во время лечения, модификация протеза в рамках лечения, глубина преддверия (т.е. поверхностный или глубокий), наличие ороговевшей слизистой оболочки (< 2 мм или > 2 мм), наличие промежуточного абатмента и высота абатмента (< 2 мм или > 2 мм).

Клинические параметры

Все клинические измерения проводил предварительно калиброванный эксперт. Пациентов обследовали на предмет параметров периимплантата до операции и дважды после вмешательства, через 3 месяца и 12 месяцев после лечения. Имплантаты измерялись с помощью ручного пародонтального зонда UNC 15 в шести местах на имплантат с точностью до миллиметра для измерения глубины кармана и дихотомически оценивались в шести местах на имплантат для выявления кровотечения при зондировании, нагноения и наличия/отсутствия биопленки, обнаруженной пародонтальным зондом (имплантат). балл налета).

Рентгенологические параметры

Измерения рентгенографических результатов проводились независимыми и квалифицированными экспертами. Калибровка заключалась в повторных измерениях 40 случайно выбранных рентгенограмм. Достигнутый коэффициент внутриклассовой корреляции между экспертами для уровней маргинальной кости составил 0,99 (95% доверительный интервал: [0,97; 0,99]). Стандартизированные внутриротовые периапикальные рентгенограммы были сделаны с использованием техники параллельного длинного конуса. Рентгенограммы были сделаны до вмешательства и через 12 месяцев после лечения. Каждая рентгенограмма была калибрована с использованием длины имплантата в качестве фиксированного эталона, и с использованием программного обеспечения для анализа изображений были выполнены следующие линейные измерения с точностью до 0,1 мм: i) уровни маргинальной кости (вертикальное расстояние, выраженное в мм от плеча имплантата до самой коронковой части). межпроксимальный контакт костного имплантата на мезиальной и дистальной сторонах); ii) глубина вертикального внутрикостного дефекта (вертикальное линейное расстояние, выраженное в мм, измеренное от костного гребня до самого коронального интерпроксимального контакта костного имплантата на мезиальной и дистальной сторонах); и iii) ширина внутрикостного дефекта (горизонтальное линейное расстояние, выраженное в мм, измеренное между мезиальным и дистальным межпроксимальным костным гребнем и поверхностью имплантата).

Разрешение болезни

Конечной точкой лечения и основным результатом исследования было разрешение комбинированного исхода заболевания, определяемое как сопутствующая остаточная глубина зондирования < 5 мм, < 1 балла ПБ, отсутствие нагноения и отсутствие прогрессирующей потери костной массы по сравнению с уровнями кости до лечения. .

Анализ данных

Клинические и рентгенографические параметры выражались как средние значения и стандартные отклонения для непрерывных переменных, а также как абсолютные и относительные частоты для категориальных переменных на исходном уровне, через 3 месяца и > 12 месяцев. Различия анализировали с помощью дисперсионного анализа и критерия хи-квадрат. Корректировку на множественные сравнения (парные тесты) проводили с использованием метода коррекции Бонферрони. Значение p <0,05 считалось статистически значимым.

Первичной переменной результата было разрешение заболевания при последнем контрольном обследовании. Для выявления факторов, влияющих на вероятность успеха лечения, использовалась множественная логистическая многоуровневая модель. Иерархический анализ включал пациента на более высокий уровень и имплантат на более низкий уровень. Функция логита была применена, чтобы связать линейную модель с вероятностью бинарного события. Исследуемые независимые факторы включали факторы лечения (т.е. назначенные системные противомикробные препараты), данные о пациенте (возраст, пол, привычка к курению, системные заболевания, диагноз пародонтита, использование мануальных или механических зубных щеток, количество налета во всей полости рта и соблюдение программы поддерживающего ухода за имплантатом) и имплантат. - и данные, связанные с протезами (количество пораженных имплантатов, челюсть, расположение, поверхность и диаметр имплантата, время с момента установки имплантата, тип протезов, ретенция и материал протезов и т. д.). Модель была построена с использованием перехвата как случайного члена. Все переменные оценивались с помощью теста Вальда в двумерном анализе, и только статистически значимые переменные (P <0,05) были сохранены в множественной модели. Фактор лечения (т.е. назначенный системный противомикробный препарат, если таковой имеется) был включен в окончательную модель, и было изучено возможное взаимодействие между фактором и ковариатами. Результаты были выражены в виде отношения шансов (ОШ), включая 95% доверительные интервалы (ДИ).