Bezpłatowe leczenie chirurgiczne zapalenia tkanki wokół implantu

WSTĘP

Choroby wokół implantów, zwłaszcza periimplantitis, stanowią rosnący problem zdrowia publicznego ze względu na ich wysoką częstość występowania i związane z nimi konsekwencje (utratę implantu i protezy na implantach). Ponadto, biorąc pod uwagę złożoną histopatologię i przyspieszony przebieg choroby, zapalenie tkanek wokół implantu jest uważane za jedno z najtrudniejszych w leczeniu powikłań biologicznych.

W Wytycznych praktyki klinicznej zaproponowano podejście krok po kroku mające na celu utrzymanie zdrowych tkanek wokół implantu i leczenie chorób wokół implantu, zalecając, aby leczenie zapalenia tkanki wokół implantu rozpocząć od etapu niechirurgicznego. Jednakże przeglądy systematyczne wykazały ograniczoną przewidywalność i sprzeczne wyniki w przypadku leczenia niechirurgicznego, co sugeruje, że korzyści kliniczne i zgłaszane przez pacjentów muszą zostać udowodnione. W związku z tym często zaleca się interwencję chirurgiczną ze względu na zaletę uzyskania dostępu w celu usunięcia biofilmu z powierzchni implantu. Jednak skuteczność leczenia oparta na wynikach klinicznych i radiograficznych w przypadku pacjentów włączonych do regularnej opieki wspomagającej po leczeniu mieści się w granicach 33–75% na poziomie implantu po protokołach chirurgii nierekonstrukcyjnej i 51–58% w przypadku chirurgicznej terapii rekonstrukcyjnej.

Aby zrekompensować ograniczony dostęp do powierzchni implantu, w ostatnich badaniach włączono łyżeczkowanie do leczenia niechirurgicznego, co dało obiecujące wyniki. Dzięki temu zabiegowi usuwa się tkankę ziarninową z błony śluzowej wokół implantu, a w przypadku jej rozciągnięcia może także odłączyć okostną i uzyskać bezpośredni dostęp do kości wyrostka zębodołowego oraz całej zanieczyszczonej powierzchni implantu. Biorąc pod uwagę niezdolność tkanki łącznej wokół implantu do oddzielenia nacieku komórek zapalnych od kości wyrostka, uzyskanie dostępu do tego krytycznego obszaru za pomocą procedury o niskiej zachorowalności może stanowić interesującą alternatywną strategię leczenia. Dzięki tej modyfikacji zabieg można uznać za zabieg małoinwazyjny, zapewniający pacjentowi wyraźne korzyści w porównaniu z konwencjonalnymi technikami chirurgicznymi z otwartymi płatami. Ta strategia leczenia wymaga jednak dalszych badań.

Celem tej serii przypadków była ocena skuteczności bezpłatowego dostępu chirurgicznego u pacjentów z periimplantitis pod względem ustąpienia choroby oraz zbadanie powiązanych czynników po 12 miesiącach obserwacji.

MATERIAŁ I METODY

Projekt badania i względy etyczne

Ta retrospektywna seria przypadków została opisana zgodnie z wytycznymi „Wzmocnienie raportowania badań obserwacyjnych w epidemiologii” i została przeprowadzona zgodnie z Deklaracją Helsińską. Uzyskano pisemną świadomą zgodę zgodnie z lokalnymi standardami, wraz ze zgodą lokalnej komisji etycznej

Badanie pacjenta

Do badania rekrutowano pacjentów skierowanych do prywatnej praktyki w Madrycie w Hiszpanii w celu leczenia periimplantitis, którzy spełniali kryteria włączenia, byli rekrutowani kolejno od stycznia do czerwca 2023 roku. Kryteria włączenia pacjentów były następujące: i) wiek > 18 lat; ii) obecność przed leczeniem co najmniej jednego implantu, u którego zdiagnozowano periimplantitis zgodnie z definicją przypadku Światowych Warsztatów dotyczących Klasyfikacji Chorób Przyzębia i Wokół Implantów z 2017 r., zdefiniowanych jako głębokość kieszonki sondującej > 6 mm w połączeniu z krwawieniem podczas sondowania i/lub ropienie i postępujący zanik kości w odniesieniu do radiologicznej oceny poziomu kości po 1 roku od wykonania odbudowy protetycznej na implantach. W przypadku braku wstępnych zdjęć rentgenowskich, brano pod uwagę radiograficzne dowody poziomu kości ≥3 mm; iii) okres obserwacji po leczeniu wynoszący co najmniej 12 miesięcy. Pacjenci zostali wykluczeni, jeśli i) byli w ciąży lub karmili piersią; ii) miał ogólnoustrojowe przeciwwskazania do leczenia; iii) występowały ruchome protezy nakładkowe wsparte na implantach; iv) obecna mobilność implantu przed leczeniem; lub v) niemożność lub niechęć do wyrażenia świadomej zgody.

Interwencja

Zabiegi u wszystkich pacjentów przeprowadził jeden doświadczony periodontolog z pętlą powiększającą 2,5x. Pacjenci byli leczeni w ramach 1-2 sesji w ciągu 7 dni, trwających minimum 90 minut na sesję. Odbudowy oparte na implantach odkręcano, gdy nie był zapewniony pełny dostęp do powierzchni implantu i otaczającego go grzebienia kostnego. Odkręcone protezy modyfikowano w laboratorium, jeśli nie nadawały się do czyszczenia (umożliwiając higieniczny dostęp do implantu w celu usunięcia biofilmu) lub w celu wyeliminowania/ograniczenia bezpośredniego kontaktu porcelany z kością, gdy była ona obecna. Na koniec każdej sesji interwencyjnej wszystkie uzupełnienia zostały przeniesione. Po znieczuleniu miejscowym, do mechanicznego oczyszczenia nad- i podśluzówkowego, zastosowano przyzębną końcówkę ultradźwiękową ze stali nierdzewnej. Następnie wokół implantu zastosowano łyżeczkę Columbia 4R/4L, wykonując ruchy okrężne, aż do uzyskania odsłonięcia kości na głębokość 2-3 mm. Jednocześnie wykonano łyżeczkowanie błony śluzowej w celu usunięcia tkanki ziarninowej przylegającej do zanieczyszczonych powierzchni implantu. Po uzyskaniu dostępu do powierzchni implantu powtórzono oprzyrządowanie ultradźwiękowe i wykonano podśluzówkowe piaskowanie proszkiem erytrytolu w celu przyłożenia sondy periodontologicznej w celu oddzielenia i cofnięcia błony śluzowej wokół implantu w trakcie zabiegu. Do płukania powierzchni implantu stosowano 3% nadtlenek wodoru przez 2 minuty, a następnie płukano solą fizjologiczną. Na zakończenie leczenia udzielono szczegółowego instruktażu higieny jamy ustnej. Antybiotyki ogólnoustrojowe, jeśli zostały przepisane, to metronidazol w dawce 500 mg co 8 godzin przez 7 dni lub azytromycyna 500 mg co 24 godziny przez 3 dni. Jeżeli pacjenci przyjmowali już amoksycylinę lub ze względów ogólnoustrojowych potrzebowali profilaktyki antybiotykowej, kontynuowano ją do czasu zakończenia przepisywania leku (7 dni).

Wspierany program pielęgnacji wokół implantu

Wizyty kontrolne w ramach SPIC zaplanowano na 6 i 12 tydzień, a następnie co 3 miesiące przez pierwsze 12 miesięcy. Po 12 miesiącach i w zależności od profilu ryzyka pacjenta zalecano SPIC co 3-6 miesięcy. Higiena jamy ustnej była indywidualnie wzmacniana na każdej wizycie, w miarę potrzeb.

Miejsca, w których pozostały PPD > 5 mm z BOP po 3 miesiącach, ponownie oprzyrządowano zgodnie z wcześniejszym opisem, bez stosowania dalszego antybiotyku ogólnoustrojowego. Implanty wykazujące postępujące pogorszenie kliniczne i/lub radiograficzne pomimo ponownego instrumentowania kierowano na zabieg oczyszczenia z otwartymi płatami lub do eksplantacji w przypadku, gdy implanty były ruchome lub uszkodzone w trakcie obserwacji (w tym te sąsiadujące implanty stały się bezużyteczne ze względu na możliwość odbudowy).

Zbieranie danych

Wyjściowa charakterystyka pacjenta i implantów

Na początku rejestrowano następujące cechy pacjenta: wiek, płeć, nawyk palenia, liczba papierosów wypalanych dziennie, obecność/brak potencjalnie powiązanych chorób ogólnoustrojowych (tj. cukrzyca, niedoczynność tarczycy, osteoporoza, zaburzenia lękowe i/lub depresyjne), rozpoznanie zapalenia przyzębia, stopień zaawansowania choroby przyzębia (I-IV), jeśli pacjent był stabilny przyzębia, definiowany jako krwawienie przy sondowaniu < 10% miejsc, brak sondowania na głębokości > 4 mm, które krwawienie przy sondowaniu i brak postępującego zniszczenia przyzębia, rodzaj szczoteczki do zębów (ręczna lub elektryczna) oraz wynik pełnej płytki nazębnej w jamie ustnej.

Na początku rejestrowano następujące cechy dołączonych implantów: miejsce wszczepienia (przedni, przedtrzonowy, trzonowy), łuk implantu (szczęka, żuchwa), średnica implantu (tj. < 4 mm, > 4 i < 5 mm lub > 5 mm), typ protezy (pojedyncza korona, proteza częściowa stała), retencja protezy (przykręcenie/cementowanie), czas od wszczepienia implantu, materiał protezy (tj. metal-porcelana, tlenek cyrkonu lub metal-żywica), dostęp do higieny jamy ustnej przed leczeniem, usunięcie protezy w trakcie leczenia, modyfikacja protezy w ramach leczenia, głębokość przedsionka (tj. płytkie lub głębokie), obecność zrogowaciałej błony śluzowej (< 2 mm lub > 2 mm), obecność łącznika pośredniego i wysokości łącznika (< 2 mm lub > 2 mm).

Parametry kliniczne

Wszystkie pomiary kliniczne przeprowadził wcześniej skalibrowany egzaminator. Pacjentów badano pod kątem parametrów wokół implantu przed operacją i dwukrotnie po interwencji, 3 i 12 miesięcy po leczeniu. Implanty mierzono za pomocą ręcznej sondy periodontologicznej UNC 15 w sześciu miejscach na implant z dokładnością do najbliższego mm w celu sprawdzenia głębokości kieszeni i oceniano dychotomicznie w sześciu miejscach na implant pod kątem krwawienia podczas sondowania, ropienia oraz obecności/braku biofilmu wykrytego przez sondę przyzębną (implant wynik na płytce).

Parametry radiograficzne

Pomiary wyników radiologicznych zostały wykonane przez niezależnych i skalibrowanych badaczy. Ćwiczenie kalibracyjne polegało na powtarzanych pomiarach 40 losowo wybranych radiogramów. Uzyskany między badaczami współczynnik korelacji wewnątrzklasowej dla poziomu kości brzeżnej wyniósł 0,99 (95% przedział ufności: [0,97; 0,99]). Wykonano standaryzowane wewnątrzustne radiogramy okołowierzchołkowe, stosując technikę równoległości długich stożków. Zdjęcia rentgenowskie wykonano przed interwencją i 12 miesięcy po leczeniu. Każde zdjęcie rentgenowskie zostało skalibrowane przy użyciu długości implantu jako stałego odniesienia i przeprowadzono następujące pomiary liniowe przy użyciu oprogramowania do analizy obrazu z dokładnością do 0,1 mm: i) poziomy kości brzeżnej (odległość pionowa wyrażona w mm od występu implantu do najbardziej koronowej części interproksymalny kontakt implantu kostnego po stronie mezjalnej i dystalnej); ii) pionowa głębokość ubytku wewnątrzkostnego (pionowa odległość liniowa wyrażona w mm, mierzona od grzebienia kości do najbardziej koronowego międzyzębowego kontaktu implantu kostnego po stronie mezjalnej i dystalnej); oraz iii) szerokość ubytku wewnątrzkostnego (pozioma odległość liniowa wyrażona w mm, mierzona pomiędzy mezjalnym i dalszym międzyzębowym grzebieniem kości a powierzchnią implantu).

Rozwiązanie choroby

Punktem końcowym leczenia i pierwotnym wynikiem badania był złożony wynik ustąpienia choroby, zdefiniowany jako towarzysząca głębokość resztkowego sondowania < 5 mm, < 1 punkt BOP, brak ropienia i brak postępującej utraty masy kostnej w porównaniu do poziomu kości przed leczeniem .

Analizy danych

Parametry kliniczne i radiograficzne wyrażono jako średnie i odchylenia standardowe dla zmiennych ciągłych oraz jako bezwzględne i względne częstotliwości dla zmiennych kategorycznych na początku badania, po 3 miesiącach i po > 12 miesiącach. Różnice analizowano za pomocą analizy wariancji i testu chi-kwadrat. Dostosowanie do porównań wielokrotnych (testy parami) przeprowadzono przy użyciu metody korekcji Bonferroniego. Za istotną statystycznie uznano wartość p < 0,05.

Główną zmienną wynikową było ustąpienie choroby podczas ostatniego badania kontrolnego. Do identyfikacji czynników wpływających na prawdopodobieństwo powodzenia leczenia wykorzystano wielopoziomowy model logistyczny. W analizie hierarchicznej na wyższym poziomie uwzględniono pacjenta, na niższym – implant. Do powiązania modelu liniowego z prawdopodobieństwem zdarzenia binarnego zastosowano funkcję logit. Do niezależnych zbadanych czynników zaliczały się czynniki leczenia (tj. przepisane ogólnoustrojowe środki przeciwdrobnoustrojowe), dane dotyczące pacjenta (wiek, płeć, nałóg palenia, choroby ogólnoustrojowe, rozpoznanie zapalenia przyzębia, używanie szczoteczek ręcznych lub elektrycznych, ocena płytki nazębnej w całej jamie ustnej i przestrzeganie programu wspomagającej pielęgnacji wokół implantu) oraz implant - i dane związane z protezami (liczba uszkodzonych implantów, szczęka, lokalizacja, powierzchnia i średnica implantu, czas od wszczepienia implantu, rodzaj protez, trwałość i materiał protez itp.). Model został zbudowany z wyrazem wolnym jako wyrazem losowym. Wszystkie zmienne oceniano za pomocą testu Walda w analizie dwuwymiarowej, a w modelu wielokrotnym uwzględniono jedynie zmienne istotne statystycznie (P < 0,05). Czynnik leczenia (tj. przepisany ogólnoustrojowy środek przeciwdrobnoustrojowy, jeśli taki istnieje) został wrzucony do ostatecznego modelu i zbadano możliwą interakcję między czynnikiem a współzmiennymi. Wyniki wyrażono jako iloraz szans (OR), obejmujący 95% przedziały ufności (CI).