Tratamiento quirúrgico sin colgajo de la periimplantitis

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades periimplantarias, especialmente la periimplantitis, representan un problema de salud pública creciente debido a su alta prevalencia y las consecuencias asociadas (pérdida de implantes y prótesis implantosoportadas). Además, dada la compleja histopatología y el patrón acelerado de progresión de la enfermedad, la periimplantitis se considera una de las complicaciones biológicas más difíciles de tratar.

En las Guías de práctica clínica se ha propuesto un enfoque paso a paso para mantener los tejidos periimplantarios sanos y controlar las enfermedades periimplantarias, recomendando que el tratamiento de la periimplantitis debe comenzar con un paso no quirúrgico. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han mostrado una previsibilidad limitada y resultados contradictorios para el tratamiento no quirúrgico, lo que sugiere que los beneficios clínicos y informados por los pacientes aún no se han demostrado. En consecuencia, con frecuencia se recomiendan intervenciones quirúrgicas debido a la ventaja de obtener acceso para eliminar la biopelícula de la superficie del implante. Sin embargo, el éxito del tratamiento basado en los resultados clínicos y radiográficos, para los pacientes inscritos en cuidados de apoyo post-tratamiento regulares, está dentro del 33-75% a nivel del implante después de protocolos quirúrgicos no reconstructivos y del 51-58% con terapia quirúrgica reconstructiva.

Para compensar el acceso limitado a la superficie del implante, estudios recientes están incluyendo el curetaje como parte del tratamiento no quirúrgico con resultados prometedores. Con este procedimiento se elimina el tejido de granulación de la mucosa periimplantaria y, si se extiende, también se puede desprender el periostio y obtener acceso directo al hueso crestal y a toda la superficie del implante contaminada. Dada la incapacidad del tejido conectivo periimplantario para separar el infiltrado de células inflamatorias del hueso crestal, obtener acceso a esta área crítica con un procedimiento de baja morbilidad puede representar una estrategia de tratamiento alternativa interesante. Con esta modificación, el tratamiento puede considerarse una cirugía mínimamente invasiva, con claras ventajas para el paciente respecto a las técnicas quirúrgicas convencionales con colgajo abierto. Sin embargo, esta estrategia de tratamiento necesita ser estudiada más a fondo.

El objetivo de esta serie de casos fue evaluar la efectividad de un abordaje quirúrgico sin colgajo en pacientes con periimplantitis en términos de resolución de la enfermedad y explorar los factores involucrados después de un seguimiento de 12 meses.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio y consideraciones éticas.

Esta serie de casos retrospectiva se informó de acuerdo con las directrices de Fortalecimiento de la presentación de informes de estudios observacionales en epidemiología y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de acuerdo con los estándares locales, junto con la aprobación del comité de ética local.

Cribado de pacientes

Para el estudio se reclutaron pacientes remitidos a una consulta privada en Madrid, España, para el tratamiento de periimplantitis y que cumplieron con los criterios de inclusión, de enero a junio de 2023. Los criterios de inclusión de pacientes fueron los siguientes: i) > 18 años; ii) presencia antes del tratamiento de al menos un implante diagnosticado con periimplantitis según la definición de caso del Taller Mundial sobre la Clasificación de Enfermedades y Condiciones Periodontales y Periimplantarias de 2017, definido como una profundidad de bolsa al sondaje > 6 mm combinada con sangrado al sondaje y/o supuración y pérdida ósea progresiva en relación con la evaluación radiográfica del nivel óseo al año siguiente de la entrega de la reconstrucción protésica implantosoportada. En ausencia de radiografías iniciales, se consideró evidencia radiográfica de nivel óseo ≥3 mm; iii) período de seguimiento después del tratamiento de al menos 12 meses. Los sujetos fueron excluidos si estaban i) embarazadas o en período de lactancia; ii) tenía contraindicaciones sistémicas para recibir tratamiento; iii) tenía presencia de sobredentaduras removibles implantosoportadas; iv) presentar movilidad del implante antes del tratamiento; o v) presentar incapacidad o falta de voluntad para dar consentimiento informado.

Intervención

Un único periodoncista experimentado con asas de aumento de 2,5 X realizó las intervenciones en todos los pacientes. Los pacientes fueron tratados en 1-2 sesiones en un periodo de 7 días, con un mínimo de 90 minutos por sesión. Las restauraciones implantosoportadas se desatornillaron cuando no se garantizaba el acceso total a la superficie del implante y a la cresta ósea circundante. Las prótesis desenroscadas se modificaban en laboratorio si no eran limpiables (permitiendo el acceso higiénico del implante para la eliminación de biopelículas) o para eliminar/reducir la porcelana en contacto directo con el hueso cuando estaba presente. Todas las restauraciones fueron reubicadas al final de cada sesión de intervención. Después de la anestesia local, se utilizó una punta ultrasónica periodontal de acero inoxidable para el desbridamiento mecánico supra y submucoso. A continuación, se utilizó una cureta Columbia 4R/4L alrededor del implante con un movimiento circular hasta lograr una exposición ósea de 2-3 mm. Simultáneamente se realizó un legrado de la mucosa para eliminar el tejido de granulación adyacente a las superficies del implante contaminadas. Después de obtener acceso a la superficie del implante, se repitió la instrumentación ultrasónica y se aplicó submucosa un pulido con aire con polvo de eritritol con el objetivo de una sonda periodontal para separar y retraer la mucosa periimplantaria durante el procedimiento. Se utilizó peróxido de hidrógeno al 3% para irrigar la superficie del implante durante 2 minutos, seguido de un enjuague con solución salina. Al finalizar el tratamiento se dieron detalladas instrucciones de higiene bucal. Los antibióticos sistémicos, cuando se prescribieron, fueron metronidazol 500 mg cada 8 h durante 7 días o azitromicina 500 mg cada 24 h durante 3 días. Si los pacientes ya estaban tomando amoxicilina o necesitaban profilaxis antibiótica por motivos sistémicos, se mantenía hasta finalizar la prescripción (7 días).

Programa de atención periimplantaria compatible

Las visitas de seguimiento para SPIC se programaron a las 6 y 12 semanas, y luego cada 3 meses durante los primeros 12 meses. A los 12 meses y según el perfil de riesgo del paciente se recomendó SPIC cada 3-6 meses. La higiene bucal se reforzó individualmente en cada visita según fuera necesario.

Los sitios con PPD residual > 5 mm con BOP después de 3 meses se volvieron a instrumentar como se describió anteriormente sin ningún antibiótico sistémico adicional. Los implantes que presentaban un empeoramiento clínico y/o radiográfico progresivo a pesar de la reinstrumentación fueron remitidos para un procedimiento de desbridamiento con colgajo abierto o para explantación en caso de que los implantes fueran móviles o se rompieran durante el seguimiento (incluidos aquellos implantes adyacentes que se volvieron inútiles debido a razones restaurables).

Recopilación de datos

Características basales del paciente y de los implantes.

Al inicio del estudio, se registraron las siguientes características de los pacientes: edad, sexo, hábito de fumar, número de cigarrillos por día, presencia/ausencia de enfermedades sistémicas potencialmente relacionadas (es decir, diabetes, hipotiroidismo, osteoporosis, trastornos de ansiedad y/o depresión), diagnóstico de periodontitis, periodontitis en estadio (I-IV), si el paciente estaba periodontalmente estable definido como sangrado al sondaje < 10% de los sitios, sin profundidades de sondaje > 4 mm que sangrado al sondaje y falta de destrucción periodontal progresiva, tipo de cepillo dental (manual o eléctrico) y puntuación de placa en toda la boca.

Las siguientes características de los implantes incluidos se registraron al inicio del estudio: sitio del implante (anterior, premolar, molar), arco del implante (maxilar, mandíbula), diámetro del implante (es decir, < 4 mm, > 4 y < 5 mm o > 5 mm), tipo de prótesis (corona única, prótesis parcial fija), retención de la prótesis (atornillada/cementada), tiempo desde la colocación del implante, material de la prótesis (es decir, metal-porcelana, circonio o metal-resina), acceso a la higiene bucal antes del tratamiento, retirada de la prótesis durante el tratamiento, modificación de la prótesis como parte del tratamiento, profundidad del vestíbulo (es decir, superficial o profunda), presencia de mucosa queratinizada (< 2 mm o > 2 mm), presencia de pilar intermedio y altura del pilar (< 2 mm o > 2 mm).

Parámetros clínicos

Un examinador previamente calibrado llevó a cabo todas las mediciones clínicas. Los pacientes fueron examinados para determinar los parámetros periimplantarios antes de la operación y dos veces después de la intervención, a los 3 meses y a los 12 meses después del tratamiento. Los implantes se midieron utilizando una sonda periodontal manual UNC 15 en seis sitios por implante al mm más cercano para la profundidad de la bolsa de sondaje y se puntuaron dicotómicamente en seis sitios por implante para sangrado al sondaje, supuración y presencia/ausencia de biopelícula detectada por la sonda periodontal (implante). puntuación de placa).

Parámetros radiográficos

Las mediciones de los resultados radiográficos fueron realizadas por examinadores independientes y calibrados. El ejercicio de calibración consistió en mediciones repetidas de 40 radiografías seleccionadas al azar. El coeficiente de correlación intraclase entre examinadores alcanzado para los niveles de hueso marginal fue de 0,99 (intervalo de confianza del 95%: [0,97; 0,99]). Se tomaron radiografías periapicales intraorales estandarizadas utilizando una técnica de paralelismo de conos largos. Las radiografías se tomaron antes de la intervención y 12 meses después del tratamiento. Cada radiografía se calibró utilizando la longitud del implante como referencia fija y se realizaron las siguientes mediciones lineales utilizando un software de análisis de imágenes con una precisión de 0,1 mm: i) niveles de hueso marginal (distancia vertical expresada en mm desde el hombro del implante hasta el punto más coronal contacto del implante óseo interproximal en los lados mesial y distal); ii) profundidad del defecto intraóseo vertical (distancia lineal vertical expresada en mm medida desde la cresta ósea hasta el contacto del implante óseo interproximal más coronal en los lados mesial y distal); y iii) ancho del defecto intraóseo (distancia lineal horizontal expresada en mm medida entre la cresta ósea interproximal mesial y distal y la superficie del implante).

Resolución de enfermedades

El criterio de valoración del tratamiento y el resultado primario del estudio fue el resultado compuesto de resolución de la enfermedad, definida como profundidades de sondaje residuales concomitantes < 5 mm, < 1 punto de BOP, ausencia de supuración y ausencia de pérdida ósea progresiva en comparación con los niveles óseos previos al tratamiento. .

Análisis de datos

Los parámetros clínicos y radiográficos se expresaron como medias y desviaciones estándar para variables continuas y como frecuencias absolutas y relativas para variables categóricas al inicio, a los 3 meses y > 12 meses. Las diferencias se analizaron mediante análisis de varianza y la prueba de chi-cuadrado. El ajuste para comparaciones múltiples (pruebas por pares) se realizó utilizando el método de corrección de Bonferroni. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p <0,05.

La variable de resultado primaria fue la resolución de la enfermedad en el último examen de seguimiento. Para identificar los factores que afectan la probabilidad de éxito del tratamiento, se utilizó un modelo logístico multinivel múltiple. El análisis jerárquico incluyó al paciente en el nivel superior y al implante en el nivel inferior. Se aplicó la función logit para vincular el modelo lineal con la probabilidad del evento binario. Los factores independientes examinados incluyeron factores de tratamiento (es decir, prescripción de antimicrobianos sistémicos), datos relacionados con el paciente (edad, sexo, hábito de fumar, enfermedades sistémicas, diagnóstico de periodontitis, uso de cepillos de dientes manuales o eléctricos, puntuación de placa en toda la boca y cumplimiento del programa de cuidados periimplantarios de apoyo) y datos del implante. - y datos relacionados con las prótesis (número de implantes afectados, maxilar, localización, superficie y diámetro del implante, tiempo desde la colocación del implante, tipo de prótesis, retención y material de las prótesis, etc.). El modelo se construyó con el intercepto como término aleatorio. Todas las variables fueron evaluadas mediante la prueba de Wald en un análisis bivariado, y solo las variables estadísticamente significativas (P <0,05) se retuvieron en el modelo múltiple. El factor de tratamiento (es decir, el antimicrobiano sistémico prescrito, si lo hubiera) se introdujo en el modelo final y se exploró una posible interacción entre el factor y las covariables. Los resultados se expresaron como odds ratios (OR), incluidos intervalos de confianza (IC) del 95%.