Trattamento chirurgico senza lembo della perimplantite

INTRODUZIONE

Le malattie perimplantari, in particolare la perimplantite, rappresentano un crescente problema di sanità pubblica a causa della loro elevata prevalenza e delle conseguenze ad esse associate (perdita di impianti e protesi supportate da impianti). Inoltre, data la complessa istopatologia e il modello accelerato di progressione della malattia, la perimplantite è considerata una delle complicanze biologiche più difficili da trattare.

Nelle Linee guida per la pratica clinica è stato proposto un approccio graduale per mantenere sani i tessuti perimplantari e gestire le malattie perimplantari, raccomandando che il trattamento della perimplantite inizi con una fase non chirurgica. Tuttavia, le revisioni sistematiche hanno mostrato una prevedibilità limitata e risultati contrastanti per il trattamento non chirurgico, suggerendo che i benefici clinici e riferiti dai pazienti devono ancora essere dimostrati. Di conseguenza, gli interventi chirurgici sono spesso raccomandati per il vantaggio di ottenere l’accesso per rimuovere il biofilm dalla superficie dell’impianto. Tuttavia, il successo del trattamento basato sui risultati clinici e radiografici, per i pazienti arruolati in terapia di supporto regolare post-trattamento, è compreso tra il 33 e il 75% a livello implantare dopo protocolli chirurgici non ricostruttivi e tra il 51 e il 58% con terapia chirurgica ricostruttiva.

Per compensare il limitato accesso alla superficie implantare, studi recenti stanno includendo il curettage come parte del trattamento non chirurgico con risultati promettenti. Con questa procedura il tessuto di granulazione viene rimosso dalla mucosa perimplantare e, se esteso, può staccare anche il periostio ed ottenere un accesso diretto all'osso crestale e all'intera superficie implantare contaminata. Data l’incapacità del tessuto connettivo perimplantare di separare l’infiltrato cellulare infiammatorio dall’osso crestale, ottenere l’accesso a quest’area critica con una procedura a bassa morbilità può rappresentare un’interessante strategia di trattamento alternativo. Con questa modifica, il trattamento può essere considerato un intervento chirurgico mini-invasivo, con evidenti vantaggi per il paziente rispetto alle tradizionali tecniche chirurgiche a lembo aperto. Questa strategia di trattamento, tuttavia, necessita di essere ulteriormente studiata.

L'obiettivo di questa serie di casi era valutare l'efficacia di un approccio chirurgico senza lembo nei pazienti con perimplantite in termini di risoluzione della malattia ed esplorare i fattori coinvolti dopo un follow-up di 12 mesi.

MATERIALE E METODI

Progettazione dello studio e considerazioni etiche

Questa serie di casi retrospettivi è stata segnalata secondo le linee guida Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology ed è stata condotta in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto è stato ottenuto in conformità con gli standard locali, insieme all'approvazione del comitato etico locale

Screening dei pazienti

Per lo studio sono stati reclutati pazienti indirizzati a uno studio privato a Madrid, Spagna, per il trattamento della perimplantite e che soddisfacevano i criteri di inclusione reclutati consecutivamente da gennaio a giugno 2023. I criteri di inclusione per i pazienti erano i seguenti: i) > 18 anni; ii) presenza prima del trattamento di almeno un impianto con diagnosi di perimplantite secondo la definizione di caso del World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditiones del 2017, definita come profondità della tasca al sondaggio > 6 mm combinata con sanguinamento al sondaggio e/o suppurazione e perdita ossea progressiva in relazione alla valutazione radiografica del livello osseo a 1 anno dalla consegna della ricostruzione protesica supportata da impianti. In assenza di radiografie iniziali, è stata considerata l'evidenza radiografica di un livello osseo ≥ 3 mm; iii) periodo di follow-up dopo il trattamento di almeno 12 mesi. I soggetti erano esclusi se erano i) incinti o in allattamento; ii) presentavano controindicazioni sistemiche al trattamento; iii) presentava presenza di overdenture rimovibili supportate da impianti; iv) mobilità implantare presente prima del trattamento; ovvero v) presente incapacità o riluttanza a prestare il consenso informato.

Intervento

Un unico parodontologo esperto con anelli di ingrandimento 2,5 X ha eseguito gli interventi in tutti i pazienti. I pazienti sono stati trattati in 1-2 sessioni in un periodo di 7 giorni, con un minimo di 90 minuti per sessione. I restauri supportati da impianti sono stati svitati quando non era garantito il pieno accesso alla superficie dell’impianto e alla cresta ossea circostante. Le protesi svitate sono state modificate in laboratorio se non erano pulibili (permettendo l'accesso igienico all'impianto per la rimozione del biofilm) o per eliminare/ridurre la porcellana a diretto contatto con l'osso quando era presente. Tutti i restauri sono stati riposizionati al termine di ogni sessione di intervento. Dopo l'anestesia locale, è stata utilizzata una punta parodontale ad ultrasuoni in acciaio inossidabile per lo sbrigliamento meccanico sopra e sottomucoso. Successivamente, è stata utilizzata una curette Columbia 4R/4L attorno all'impianto con un movimento circolare fino a ottenere un'esposizione ossea di 2-3 mm. Contemporaneamente è stato eseguito il curettage della mucosa per rimuovere il tessuto di granulazione adiacente alle superfici dell'impianto contaminate. Dopo aver ottenuto l'accesso alla superficie dell'impianto, è stata ripetuta la strumentazione ad ultrasuoni ed è stata applicata una lucidatura ad aria con polvere di eritritolo a livello sottomucoso con lo scopo di una sonda parodontale per separare e ritrarre la mucosa perimplantare durante la procedura. È stato utilizzato perossido di idrogeno al 3% per irrigare la superficie dell'impianto per 2 minuti, seguito da un risciacquo con soluzione salina. Al termine del trattamento sono state fornite dettagliate istruzioni di igiene orale. Gli antibiotici sistemici, quando prescritti, erano metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per 7 giorni o azitromicina 500 mg ogni 24 ore per 3 giorni. Se i pazienti stavano già assumendo amoxicillina o necessitavano di profilassi antibiotica per ragioni sistemiche, questa veniva mantenuta fino al termine della prescrizione (7 giorni).

Programma di cura perimplantare supportato

Le visite di follow-up per la SPIC erano programmate a 6 e 12 settimane, e poi ogni 3 mesi durante i primi 12 mesi. Dopo 12 mesi e in base al profilo di rischio del paziente, è stata raccomandata la SPIC ogni 3-6 mesi. L'igiene orale è stata rafforzata individualmente ad ogni visita, secondo necessità.

I siti con PPD residuo > 5 mm con BOP dopo 3 mesi sono stati nuovamente strumentati come descritto in precedenza senza ulteriore antibiotico sistemico. Gli impianti che presentavano un progressivo peggioramento clinico e/o radiografico nonostante la re-strumentazione sono stati indirizzati per una procedura di debridement a lembo aperto o per l'espianto nel caso in cui gli impianti fossero mobili o rotti durante il follow-up (compresi quegli impianti adiacenti diventati inutilizzabili per ragioni ripristinabili).

Raccolta dati

Caratteristiche basali del paziente e degli impianti

Al basale sono state registrate le seguenti caratteristiche del paziente: età, sesso, abitudine al fumo, numero di sigarette al giorno, presenza/assenza di malattie sistemiche potenzialmente correlate (es. diabete, ipotiroidismo, osteoporosi, disturbi d'ansia e/o depressione), diagnosi di parodontite, stadio della parodontite (I-IV), se il paziente era parodontalmente stabile definito come sanguinamento al sondaggio < 10% dei siti, nessuna profondità di sondaggio > 4 mm che sanguinamento al sondaggio e assenza di distruzione parodontale progressiva, tipo di spazzolino (manuale o elettrico) e punteggio completo di placca in bocca.

Al basale sono state registrate le seguenti caratteristiche degli impianti inclusi: sito dell'impianto (anteriore, premolare, molare), arco dell'impianto (mascella, mandibola), diametro dell'impianto (ovvero < 4 mm, > 4 e < 5 mm o > 5 mm), tipo della protesi (corona singola, protesi parziale fissa), ritenzione della protesi (avvitata/cementata), tempo trascorso dal posizionamento dell'impianto, materiale della protesi (ad es. metallo-porcellana, zirconio o metallo-resina), accesso all'igiene orale prima del trattamento, rimozione della protesi durante il trattamento, modifica della protesi come parte del trattamento, profondità del vestibolo (ad es. superficiale o profondo), presenza di mucosa cheratinizzata (< 2 mm o > 2 mm), presenza di moncone intermedio e altezza del moncone (< 2 mm o > 2 mm).

Parametri clinici

Un esaminatore precedentemente calibrato ha effettuato tutte le misurazioni cliniche. I pazienti sono stati esaminati per i parametri peri-impianto prima dell'intervento e due volte dopo l'intervento, a 3 mesi e 12 mesi dopo il trattamento. Gli impianti sono stati misurati utilizzando una sonda parodontale manuale UNC 15 in sei siti per impianto con il millimetro più vicino per sondare la profondità della tasca e valutati dicotomicamente in sei siti per impianto per sanguinamento al sondaggio, suppurazione e presenza/assenza di biofilm rilevato dalla sonda parodontale (impianto punteggio della placca).

Parametri radiografici

Le misurazioni dei risultati radiografici sono state effettuate da esaminatori indipendenti e calibrati. L'esercizio di calibrazione consisteva nella misurazione ripetuta di 40 radiografie selezionate casualmente. Il coefficiente di correlazione intraclasse interesaminatore ottenuto per i livelli di osso marginale è stato 0,99 (intervallo di confidenza al 95%: [0,97; 0,99]). Sono state effettuate radiografie periapicali intraorali standardizzate utilizzando una tecnica parallela a cono lungo. Le radiografie sono state effettuate prima dell'intervento e 12 mesi dopo il trattamento. Ciascuna radiografia è stata calibrata utilizzando la lunghezza dell'impianto come riferimento fisso e sono state effettuate le seguenti misurazioni lineari utilizzando un software di analisi delle immagini con l'approssimazione di 0,1 mm: i) livelli dell'osso marginale (distanza verticale espressa in mm dalla spalla dell'impianto al punto più coronale contatto interprossimale dell'impianto osseo sui lati mesiale e distale); ii) profondità verticale del difetto intraosseo (distanza lineare verticale espressa in mm misurata dalla cresta ossea al contatto più coronale dell'impianto osseo interprossimale sui lati mesiale e distale); e iii) larghezza del difetto intraosseo (distanza lineare orizzontale espressa in mm misurata tra la cresta ossea interprossimale mesiale e distale e la superficie dell'impianto).

Risoluzione della malattia

L'endpoint del trattamento e l'esito primario dello studio era l'esito composito della risoluzione della malattia, definita come profondità di sondaggio residua concomitante < 5 mm, < 1 punto di BOP, assenza di suppurazione e assenza di perdita ossea progressiva rispetto ai livelli ossei pre-trattamento .

Analisi dei dati

I parametri clinici e radiografici sono stati espressi come medie e deviazioni standard per le variabili continue e come frequenze assolute e relative per le variabili categoriche al basale, a 3 mesi e > 12 mesi. Le differenze sono state analizzate utilizzando l'analisi della varianza e il test del chi quadrato. Gli aggiustamenti per confronti multipli (test a coppie) sono stati eseguiti utilizzando il metodo di correzione Bonferroni. Un valore p <0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

La variabile di esito primaria era la risoluzione della malattia all'ultimo esame di follow-up. Per identificare i fattori che influenzano la probabilità di successo del trattamento, è stato utilizzato un modello multilivello logistico multiplo. L'analisi gerarchica includeva il paziente al livello superiore e l'impianto al livello inferiore. La funzione logit è stata applicata per collegare il modello lineare con la probabilità dell'evento binario. I fattori indipendenti esaminati includevano fattori di trattamento (ad es. antimicrobico sistemico prescritto), dati relativi al paziente (età, sesso, abitudine al fumo, malattie sistemiche, diagnosi di parodontite, uso di spazzolini manuali o elettrici, punteggio della placca totale della bocca e conformità al programma di cura perimplantare di supporto) e dati relativi all'impianto - e dati relativi alle protesi (numero di impianti interessati, mascella, posizione, superficie e diametro dell'impianto, tempo trascorso dall'inserimento dell'impianto, tipo di protesi, ritenzione e materiale delle protesi, ecc.). Il modello è stato costruito utilizzando l’intercetta come termine casuale. Tutte le variabili sono state valutate mediante il test di Wald in un'analisi bivariata e solo le variabili statisticamente significative (P <0,05) sono state mantenute nel modello multiplo. Il fattore di trattamento (ovvero l'antimicrobico sistemico prescritto, se presente) è stato forzato nel modello finale ed è stata esplorata una possibile interazione tra il fattore e le covariate. I risultati sono stati espressi come odds ratio (OR) inclusi intervalli di confidenza al 95% (CI).