頻脈誘発性心筋症から回復した心不全患者に対する治療の中止 (WEAN-HF)

背景：

心不全 (HF) は、デンマークでは 60,000 人以上、世界中では数百万人の患者が罹患している病気です。 HF の予後は、多くの種類の癌と同等です。 心房細動または粗動（AF）が発生した患者の最大 25% で、新たに発症した HF が観察されます。 AF によって引き起こされる持続的な頻脈は、心不全を引き起こす点まで心臓に負担をかけていると考えられています。 心房細動が心不全の原因であるのか、あるいは逆に心房細動の有害な影響が心房細動を引き起こしているのかは、最初の症状では確認することが困難です。 現在のガイドラインでは、両方の状態 (AF と HF) に対して、HF に対するガイドライン指向性薬物療法 (GDMT) と AF の速度またはリズム制御によって対処することが示唆されています。 心不全に対する GDMT は、AF の管理 (抗凝固薬、多くの場合抗不整脈薬やアブレーション処置) と組み合わせた少なくとも 4 種類の薬剤で構成されます。 したがって、両方の症状を持つ患者は、通常の投薬計画に加えて、少なくとも 6 種類の異なる投薬によるポリファーマシーを受けることになります。 これには予後上の利点がある可能性がありますが、心不全と診断されることによる偏見に加えて、腎機能の低下、めまい、疲労感、低血圧などの副作用の可能性や、個々の患者と社会の両方に経済的負担がかかる可能性もあります。

知識のギャップ 頻脈誘発性が疑われる心不全患者を長期にわたって最適に管理する方法に関するデータが不足しており、患者は心房細動の中止または制御後に心不全状態から完全に回復しています。 ガイドラインでは、心不全に対するGDMTを生涯継続すべきか、中止すべきか、あるいは中止すべきかについては示唆していない。 TRED-HF 研究では、臨床的に安定していると思われる LVEF が回復した非虚血性 HF 患者 51 名が GDMT から離脱されました。 6 か月間の段階的な GDMT 離脱後に、患者の約 40% が悪化の兆候を示しました。 TRED-HF患者が長年の慢性心不全を確認していた場合、観察データが示唆するように、その後急性心不全につながる心房細動の偶発エピソードを経験した患者の状況は、心房細動が終了または制御されると、異なる表現型を示し、より良好な予後を示す可能性がある。 現時点では、AF エピソードの制御後に回復したこの心不全患者集団において GDMT を管理する方法を裏付けるデータはありません。

客観的：

心臓が完全に回復し心房細動が制御された後の患者におけるGDMTの漸進的離脱が、継続的なGDMTと比較して非劣性であるかどうかを観察する。

さらに、広範な表現型プロファイリングを使用して、1 つ以上のバイオマーカーが両方の介入グループで心臓悪化のリスクが高い患者を予測できるかどうかを調査します。

仮説：

研究者らは、GDMTから離脱した患者は、GDMTを継続している患者と同様の悪化率を経験すると仮説を立てている。

展望 心不全と診断された後の寛解の可能性は、心不全の病因によって大きく異なります。 病因に応じて寛解率に劇的な差があることが確立されていますが、心不全患者は一般に同じ GDMT レジメンに取り組んでいます。 たとえば、アルコール誘発性心不全患者の場合、禁酒によって心毒性物質（アルコール）を除去すると、50%を超える症例で回復が見られます。 遺伝子プロファイリングにより、心臓の構造タンパク質であるタイチンの変化につながる突然変異の変化が、アルコール誘発性心不全患者に非常に蔓延していることが明らかになりました。 患者が両方とも心毒性刺激（例：心毒性刺激）と組み合わされた遺伝的素質を持っている場合、心不全のリスクが高まる可能性があるようです。 アルコール、頻脈）。 興味深いことに、同じタイチン遺伝子の変異も多くの心房細動患者で見つかっています。 したがって、長期にわたる頻脈の有害な影響を止めることができれば、我々のコホートでは継続的な心不全の寛解が観察されるだろうということはもっともらしいことです。 この研究は、寛解が確立された後に特定の表現型の悪化リスクが低いか高いかを確立するために、頻脈誘発性心不全患者の表現型を広範囲に分類することを目的としています。 遺伝子プロファイリングと高度な画像診断に基づいた個別化された心不全治療計画のこの新しいアプローチは、悪化のリスクが高い患者には積極的な治療をもたらし、逆に悪化のリスクが無視できる患者には生涯にわたる集中的な治療計画を免れる可能性がある。

主要エンドポイント:

無作為化から1年後に心不全の悪化が見られなかった患者

ランダム化から 1 年後の副次評価項目:

• ミネソタ州心不全生活アンケートのベースラインからの変化（分 スコア 0 ～ 最大スコア 105、スコアが高いほど生活の質が低いことを示します)
• 心不全で入院
• 心血管（CV）入院
• 履歴書以外の入院
• 履歴書死亡
• 全死因死
• ループ利尿薬の開始または用量の倍増が必要な患者
• N末端プロ脳ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）のベースラインからの変化
• AFのため薬剤の変更（現在の薬剤の漸増または新しい薬剤の変更/追加）またはAFのためのアブレーションの再実行が必要な患者
• ベストプラクティスにもかかわらず、持続的に 110 bpm を超える AF の兆候がある患者 有害事象が要約されます。
• 腎機能低下、低血圧、めまいのある患者。
• 新たに発症した肝疾患および/または甲状腺機能障害の兆候がある患者

方法:

これは、医師主導の、非盲検、ランダム化、非劣性試験です。 この臨床試験は、2013 年に修正されたヘルシンキ宣言に準拠しています。 この研究は、倫理委員会 (H-23010220) とデンマーク首都地域のデータ保護コンプライアンスに関するナレッジ センター (P-2023-111) の両方によって承認されています。 この試験は適正臨床実施ガイドライン (GCP) に準拠します。

コペンハーゲン広域地域を含むニュージーランドの心不全クリニックで追跡調査を受けている心不全患者はスクリーニング検査を受けます。 この地域は 200 万人を超える国民 (デンマーク全国民の約 3 分の 1) をカバーしています。 参加基準を満たすすべての患者が参加するよう招待されます。 各心不全クリニックの心不全専門家は、カルテのレビューと個人の評価に基づいて適格性を評価します。 患者は、包含期間を通じて繰り返し包含のために再スクリーニングされることができる。

協力者:

この試験は主な申請者によって実行、分析、公表され、ヘルレフ・ゲントフテ病院にネストされています。 申請者と心不全診療所との連携は、一般化可能な心不全患者をタイムリーに確実に対象とし、その結果を臨床実践に迅速に導入するために極めて重要である。