Avbrytande av behandling för hjärtsviktspatienter med återhämtning från takykardi-inducerad kardiomyopati (WEAN-HF)

Bakgrund:

Hjärtsvikt (HF) är en sjukdom som drabbar mer än 60 000 patienter i Danmark och miljoner över hela världen. Prognosen för HF är jämförbar med många typer av cancer. Nyuppkomna HF observeras hos upp till 25 % av patienterna med infallande förmaksflimmer eller fladder (AF). Den ihållande takykardin som orsakas av AF tros anstränga hjärtat till en punkt där det orsakar HF. Huruvida AF är orsaken till HF, eller omvänt att de skadliga effekterna av HF har inducerat AF, är svårt att fastställa vid den första presentationen. Nuvarande riktlinjer föreslår att båda tillstånden (AF & HF) åtgärdas med riktlinjestyrd medicinsk terapi (GDMT) för HF och frekvens- eller rytmkontroll av AF. GDMT för HF består av minst 4 olika typer av medicinering som kombineras med behandling för AF (antikoagulerande och ofta antiarytmiska mediciner eller ablationsprocedurer). Därför utsätts patienter med båda tillstånden för polyfarmaci med minst 6 olika typer av medicin utöver sin vanliga medicinering. Detta kan ha prognostiska fördelar, men också möjliga biverkningar, såsom nedsatt njurfunktion, yrsel, trötthet och hypotoni, samt den ekonomiska bördan för både de enskilda patienterna och samhället, förutom stigmatiseringen av att ha en hjärtsviktsdiagnos.

Kunskapsluckor Data saknas om hur man på bästa sätt hanterar patienter på lång sikt med hjärtsvikt som misstänks vara takykardi-inducerad, som efter upphörande eller kontroll av den incidenta AF visar full återhämtning från sitt hjärtsviktstillstånd. Riktlinjerna föreslår inte om GDMT för hjärtsvikt ska fortsätta livslångt, upphöra eller avvänjas. I TRED-HF-studien avvänjdes 51 icke-ischemiska HF-patienter med LVEF-återhämtning som var till synes kliniskt stabila från GDMT. Ungefär 40 % av patienterna visade tecken på försämring efter 6 månaders inkrementell GDMT-avvänjning. Där TRED-HF-patienter hade verifierat långvarig kronisk HF, kan situationen för patienter som upplever en incident av AF som därefter leder till akut hjärtsvikt representera en annan fenotyp med bättre prognos när AF avslutas eller kontrolleras enligt observationsdata. För närvarande finns det inga data som stödjer hur man hanterar GDMT i denna population av hjärtsviktspatienter med återhämtning efter kontroll av sin AF-episod.

Mål:

Att observera om inkrementell avvänjning av GDMT hos patienter efter fullständig hjärtåterhämtning och AF-kontroll är icke-sämre jämfört med kontinuerlig GDMT.

Vidare, med hjälp av en omfattande fenotypisk profilering, för att undersöka om en eller flera biomarkörer kan förutsäga vilka patienter som löper en ökad risk för hjärtförsämring i båda interventionsgrupperna.

Hypotes:

Utredarna antar att patienter som avvänjts från GDMT kommer att uppleva liknande hastigheter av försämring som patienter på kontinuerlig GDMT.

Perspektiv Chansen till remission efter en hjärtsviktsdiagnos skiljer sig mycket åt beroende på hjärtsviktets etiologi. Även om dramatiska skillnader i remissionsfrekvenser beroende på etiologi har fastställts, är patienter med hjärtsvikt i allmänhet engagerade i samma regim av GDMT. Till exempel hos patienter med alkoholinducerad hjärtsvikt leder borttagning av det kardiotoxiska ämnet (alkohol) genom abstinens till återhämtning i >50 % av fallen. Genetisk profilering avslöjar att förändringar i mutationer som leder till förändringar i hjärtats strukturella proteiner - titin - är mycket vanliga hos patienter med alkoholinducerad hjärtsvikt. Det verkar som att patienter kan löpa ökad risk för hjärtsvikt om de båda har en genetisk disposition kombinerad med en kardiotoxisk stimulans (t. alkohol, takykardi). Intressant nog har mutationer i samma titingen också hittats hos många patienter med förmaksflimmer. Därför är det troligt att om de skadliga effekterna av förlängd takykardi kunde stoppas, skulle en kontinuerlig HF-remission observeras i vår kohort. Denna studie syftar till att i stor utsträckning fenotypa patienter med takykardi-inducerad hjärtsvikt för att fastställa om vissa fenotyper löper mindre eller större risk för försämring när väl remission är etablerad. Detta nya tillvägagångssätt med en personlig behandlingsregim för hjärtsvikt beroende på genetisk profilering och avancerad bildbehandling kan leda till en aggressiv behandling hos patienter med hög risk för försämring och omvänt bespara patienter med en försumbar risk för försämring en livslång intensiv behandlingsregim.

Primär slutpunkt:

Patienter fria från hjärtsviktsförsämring 1 år efter randomisering

Sekundära effektmått 1 år efter randomisering:

• Förändringar i Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire från baslinjen (min. poäng 0 - max. poäng 105, där högre poäng indikerar sämre livskvalitet)
• Sjukhusinläggning för hjärtsvikt
• Kardiovaskulära (CV) sjukhusinläggningar
• Sjukhusinläggningar utan CV
• CV död
• Död av alla orsaker
• Patienter i behov av initiering av loopdiuretika eller fördubbling av dosen
• Förändringar i N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide (NT-proBNP) från baslinjen
• Patienter som behöver förändringar i medicinering för AF (upptitrering av nuvarande medicinering eller förändring av/tillägg av ny medicin) eller gör om ablation för AF
• Patienter med tecken på AF som ihållande överstiger 110 slag/min trots bästa praxis Biverkningar kommer att sammanfattas;
• Patienter med njurförsämring, hypotoni, yrsel.
• Patienter med tecken på nytillkommen leveraffektion och/eller sköldkörteldysfunktion

Metoder:

Detta är en utredare initierad, öppen, randomiserad, non-inferiority studie. Denna kliniska prövning följer Helsingforsdeklarationen, ändrad 2013. Denna studie har godkänts av både den etiska kommittén (H-23010220) och Knowledge Centre on Data Protection Compliance i Region Hovedstaden i Danmark (P-2023-111). Denna studie kommer att följa riktlinjerna för god klinisk praxis (GCP).

Patienter med HF som följs på HF-kliniker på Själland inklusive Köpenhamnsregionen screenas. Detta område omfattar >2 miljoner medborgare (ungefär 1/3 av alla medborgare i Danmark). Alla patienter som uppfyller kriterierna för deltagande kommer att bjudas in att delta. HF-specialister vid varje HF-mottagning kommer att bedöma behörigheten utifrån en genomgång av det medicinska diagrammet och en individuell bedömning. Patienter kan screenas om för inkludering upprepade gånger under inklusionsperioden.

Samarbetspartners:

Denna prövning genomförs, analyseras och publiceras av huvudsökanden och nästlas på Herlev-Gentofte sjukhus. Ett samarbete mellan sökanden och hjärtsviktskliniker är avgörande för att säkerställa att en population av generaliserbar hjärtsvikt inkluderas i tid och för att snabbt implementera resultaten i klinisk praxis.