Retiro del tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca que se recuperan de una miocardiopatía inducida por taquicardia (WEAN-HF)

Fondo:

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad que afecta a más de 60.000 pacientes en Dinamarca y a millones en todo el mundo. El pronóstico de la insuficiencia cardíaca es comparable al de muchos tipos de cáncer. Se observa insuficiencia cardíaca de nueva aparición en hasta el 25% de los pacientes con fibrilación o aleteo auricular (FA) incidente. Se cree que la taquicardia persistente causada por la FA ejerce presión sobre el corazón hasta el punto de provocar insuficiencia cardíaca. Es difícil determinar en la presentación inicial si la FA es la causa de la insuficiencia cardíaca o, por el contrario, si los efectos perjudiciales de la insuficiencia cardíaca la han inducido. Las directrices actuales sugieren que ambas afecciones (FA e IC) se aborden con terapia médica dirigida por las directrices (GDMT) para la IC y control de la frecuencia o el ritmo de la FA. El GDMT para la insuficiencia cardíaca consta de al menos 4 tipos diferentes de medicación que se combinan con el tratamiento de la FA (medicamentos anticoagulantes y, a menudo, antiarrítmicos o procedimientos de ablación). Por lo tanto, los pacientes con ambas condiciones son sometidos a polifarmacia con al menos 6 tipos diferentes de medicación además de su pauta de medicación habitual. Esto puede tener beneficios pronósticos, pero también posibles efectos secundarios, como disminución de la función renal, mareos, cansancio e hipotensión, así como una carga financiera tanto para los pacientes individuales como para la sociedad, además del estigma de tener un diagnóstico de insuficiencia cardíaca.

Lagunas en el conocimiento Faltan datos sobre cómo tratar de manera óptima a los pacientes a largo plazo con insuficiencia cardíaca sospechosa de ser inducida por taquicardia, quienes luego del cese o control de la FA incidente, muestran una recuperación completa de su condición de insuficiencia cardíaca. Las pautas no sugieren si el GDMT para la insuficiencia cardíaca debe continuarse durante toda la vida, suspenderse o suspenderse. En el estudio TRED-HF, 51 pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica con recuperación de la FEVI que aparentemente estaban clínicamente estables fueron retirados del GDMT. Aproximadamente el 40% de los pacientes mostraron signos de deterioro después de 6 meses de destete gradual del GDMT. Cuando los pacientes con TRED-HF habían verificado insuficiencia cardíaca crónica de larga duración, la situación de los pacientes que experimentaron un episodio incidente de FA que posteriormente condujo a insuficiencia cardíaca aguda puede representar un fenotipo diferente con un mejor pronóstico una vez que la FA finaliza o se controla, como lo sugieren los datos de observación. Actualmente no hay datos que respalden cómo manejar el GDMT en esta población de pacientes con insuficiencia cardíaca con recuperación después del control de su episodio de FA.

Objetivo:

Observar si el destete incremental del GDMT en pacientes después de una recuperación cardíaca completa y un control de la FA no es inferior en comparación con el GDMT continuo.

Además, utilizando un perfil fenotípico extenso, para investigar si uno o más biomarcadores pueden predecir qué pacientes tienen un mayor riesgo de deterioro cardíaco en ambos grupos de intervención.

Hipótesis:

Los investigadores plantean la hipótesis de que los pacientes retirados del GDMT experimentarán tasas de deterioro similares a las de los pacientes en GDMT continuo.

Perspectiva Las posibilidades de remisión después de un diagnóstico de insuficiencia cardíaca difieren mucho según la etiología de la insuficiencia cardíaca. Aunque se han establecido diferencias dramáticas en las tasas de remisión según la etiología, los pacientes con insuficiencia cardíaca en general están comprometidos con el mismo régimen de GDMT. Por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca inducida por el alcohol, la eliminación de la sustancia cardiotóxica (alcohol) mediante la abstinencia conduce a la recuperación en >50% de los casos. El perfil genético revela que los cambios en las mutaciones que conducen a alteraciones en las proteínas estructurales cardíacas (titina) son muy prevalentes en pacientes con insuficiencia cardíaca inducida por el alcohol. Parece que los pacientes pueden tener un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca si ambos tienen una disposición genética combinada con un estímulo cardiotóxico (p. ej. alcohol, taquicardia). Curiosamente, también se han encontrado mutaciones en el mismo gen de la titina en muchos pacientes con fibrilación auricular. Por lo tanto, es posible que si se pudieran detener los efectos perjudiciales de la taquicardia prolongada se observaría una remisión continua de la IC en nuestra cohorte. Este estudio busca fenotipar ampliamente a los pacientes con insuficiencia cardíaca inducida por taquicardia para establecer si ciertos fenotipos tienen menor o mayor riesgo de deterioro una vez que se establece la remisión. Este novedoso enfoque de un régimen de tratamiento personalizado para la insuficiencia cardíaca que depende del perfil genético y las imágenes avanzadas podría conducir a un tratamiento agresivo en pacientes con alto riesgo de deterioro y, a la inversa, evitar a los pacientes con un riesgo insignificante de deterioro un régimen de tratamiento intensivo de por vida.

Variable principal:

Pacientes libres de deterioro de la insuficiencia cardíaca 1 año después de la aleatorización

Criterios de valoración secundarios 1 año después de la aleatorización:

• Cambios en el Cuestionario sobre vida con insuficiencia cardíaca de Minnesota desde el inicio (mín. puntuación 0 - máx. puntuación 105, donde puntuaciones más altas indican peor calidad de vida)
• Hospitalización por insuficiencia cardíaca.
• Hospitalizaciones cardiovasculares (CV)
• Hospitalizaciones no CV
• muerte CV
• Muerte por todas las causas
• Pacientes que necesitan iniciar tratamiento con diuréticos de asa o duplicar la dosis.
• Cambios en el propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP) desde el inicio
• Pacientes que necesitan cambios en la medicación para la FA (aumento de la medicación actual o cambio o adición de nueva medicación) o volver a realizar la ablación para la FA
• Pacientes con signos de FA que exceden persistentemente los 110 lpm a pesar de las mejores prácticas. Se resumirán los eventos adversos;
• Pacientes con deterioro renal, hipotensión, mareos.
• Pacientes con signos de nueva aparición de afección hepática y/o disfunción tiroidea.

Métodos:

Este es un ensayo de no inferioridad, aleatorizado, abierto e iniciado por un investigador. Este ensayo clínico cumple con la Declaración de Helsinki, modificada en 2013. Este estudio ha sido aprobado tanto por el comité de ética (H-23010220) como por el Centro de Conocimiento sobre Cumplimiento de la Protección de Datos en la Región Capital de Dinamarca (P-2023-111). Este ensayo se adherirá a las guías de buenas prácticas clínicas (BPC).

Se examina a los pacientes con insuficiencia cardíaca que son seguidos en clínicas de insuficiencia cardíaca en Zelanda, incluida la región metropolitana de Copenhague. Esta área cubre >2 millones de ciudadanos (aproximadamente 1/3 de todos los ciudadanos de Dinamarca). Todos los pacientes que cumplan con los criterios de participación serán invitados a participar. Los especialistas en HF de cada clínica de HF evaluarán la elegibilidad basándose en una revisión del expediente médico y una evaluación individual. Los pacientes pueden ser evaluados nuevamente para su inclusión repetidamente durante el período de inclusión.

Colaboradores:

Este ensayo es ejecutado, analizado y publicado por el solicitante principal y anidado en el Hospital Herlev-Gentofte. La colaboración entre el solicitante y las clínicas de insuficiencia cardíaca es fundamental para garantizar la inclusión oportuna de una población generalizable de insuficiencia cardíaca e implementar rápidamente los hallazgos en la práctica clínica.