Absetzen der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz, die sich von einer Tachykardie-induzierten Kardiomyopathie erholt haben (WEAN-HF)

Hintergrund:

Herzinsuffizienz (HF) ist eine Krankheit, von der mehr als 60.000 Patienten in Dänemark und Millionen auf der ganzen Welt betroffen sind. Die Prognose der Herzinsuffizienz ist vergleichbar mit der vieler Krebsarten. Bei bis zu 25 % der Patienten mit Vorhofflimmern oder -flattern (AF) wird eine neu auftretende Herzinsuffizienz beobachtet. Es wird angenommen, dass die durch Vorhofflimmern verursachte anhaltende Tachykardie das Herz so weit belastet, dass es zu Herzinsuffizienz kommt. Ob Vorhofflimmern die Ursache für Herzinsuffizienz ist oder umgekehrt die schädlichen Auswirkungen von Herzinsuffizienz Vorhofflimmern hervorgerufen haben, lässt sich bei der Erstvorstellung nur schwer feststellen. Aktuelle Richtlinien legen nahe, dass beide Erkrankungen (VHF und Herzinsuffizienz) mit einer leitliniengerechten medizinischen Therapie (GDMT) für Herzinsuffizienz und Frequenz- oder Rhythmuskontrolle von Vorhofflimmern behandelt werden. GDMT bei Herzinsuffizienz besteht aus mindestens vier verschiedenen Arten von Medikamenten, die mit der Behandlung von Vorhofflimmern (Antikoagulanzien und häufig Antiarrhythmika oder Ablationsverfahren) kombiniert werden. Daher werden Patienten mit beiden Erkrankungen einer Polypharmazie mit mindestens sechs verschiedenen Arten von Medikamenten zusätzlich zu ihrem üblichen Medikamentenplan unterzogen. Dies kann prognostische Vorteile haben, aber auch mögliche Nebenwirkungen wie eine verminderte Nierenfunktion, Schwindel, Müdigkeit und Hypotonie sowie eine finanzielle Belastung für den einzelnen Patienten und die Gesellschaft sowie das Stigma einer Herzinsuffizienz-Diagnose mit sich bringen.

Wissenslücken Es fehlen Daten darüber, wie Patienten mit Herzinsuffizienz, bei denen der Verdacht einer Tachykardie besteht, langfristig optimal behandelt werden können und die nach Beendigung oder Kontrolle des Vorhofflimmerns eine vollständige Genesung von ihrem Herzinsuffizienzzustand zeigen. Leitlinien geben keinen Hinweis darauf, ob GDMT bei Herzinsuffizienz lebenslang fortgesetzt, beendet oder entwöhnt werden sollte. In der TRED-HF-Studie wurden 51 nicht-ischämische HI-Patienten mit LVEF-Erholung, die scheinbar klinisch stabil waren, von GDMT entwöhnt. Ungefähr 40 % der Patienten zeigten nach 6 Monaten schrittweiser GDMT-Entwöhnung Anzeichen einer Verschlechterung. Wenn bei TRED-HF-Patienten eine langjährige chronische Herzinsuffizienz festgestellt wurde, stellt die Situation bei Patienten, bei denen eine Episode von Vorhofflimmern auftritt, die anschließend zu einer akuten Herzinsuffizienz führt, möglicherweise einen anderen Phänotyp mit einer besseren Prognose dar, sobald das Vorhofflimmern beendet oder unter Kontrolle ist, wie aus Beobachtungsdaten hervorgeht. Derzeit gibt es keine Daten, die belegen, wie GDMT bei dieser Patientengruppe mit Herzinsuffizienz behandelt werden kann und sich nach der Kontrolle ihrer Vorhofflimmern-Episode erholt.

Zielsetzung:

Es sollte beobachtet werden, ob die schrittweise Entwöhnung von GDMT bei Patienten nach vollständiger Erholung des Herzens und Vorhofflimmern-Kontrolle im Vergleich zu kontinuierlicher GDMT nicht unterlegen ist.

Darüber hinaus soll mithilfe eines umfassenden phänotypischen Profilings untersucht werden, ob ein oder mehrere Biomarker vorhersagen können, bei welchen Patienten in beiden Interventionsgruppen ein erhöhtes Risiko für eine kardiale Verschlechterung besteht.

Hypothese:

Die Forscher gehen davon aus, dass bei Patienten, die von GDMT entwöhnt wurden, ähnliche Verschlechterungsraten auftreten wie bei Patienten unter kontinuierlicher GDMT.

Perspektive Die Chance auf eine Remission nach der Diagnose einer Herzinsuffizienz ist je nach Ätiologie der Herzinsuffizienz sehr unterschiedlich. Obwohl dramatische Unterschiede in den Remissionsraten je nach Ätiologie festgestellt wurden, sind Patienten mit Herzinsuffizienz im Allgemeinen auf die gleiche GDMT-Therapie festgelegt. Beispielsweise führt bei Patienten mit alkoholbedingter Herzinsuffizienz die Entfernung der kardiotoxischen Substanz (Alkohol) durch Abstinenz in >50 % der Fälle zu einer Genesung. Die genetische Profilierung zeigt, dass Veränderungen in Mutationen, die zu Veränderungen der Herzstrukturproteine ​​– Titin – führen, bei Patienten mit alkoholbedingter Herzinsuffizienz weit verbreitet sind. Es scheint, dass bei Patienten ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz besteht, wenn beide eine genetische Disposition in Kombination mit einem kardiotoxischen Reiz (z. B. Alkohol, Tachykardie). Interessanterweise wurden auch bei vielen Patienten mit Vorhofflimmern Mutationen im gleichen Titin-Gen gefunden. Daher ist es plausibel, dass eine kontinuierliche HF-Remission in unserer Kohorte beobachtet werden würde, wenn die schädlichen Auswirkungen einer längeren Tachykardie gestoppt werden könnten. Ziel dieser Studie ist es, Patienten mit tachykardiebedingter Herzinsuffizienz umfassend zu phänotypisieren, um festzustellen, ob bei bestimmten Phänotypen ein geringeres oder größeres Risiko einer Verschlechterung besteht, sobald eine Remission erreicht ist. Dieser neuartige Ansatz eines personalisierten Behandlungsplans für Herzinsuffizienz, der auf genetischen Profilen und fortschrittlicher Bildgebung basiert, könnte zu einer aggressiven Behandlung bei Patienten mit hohem Risiko einer Verschlechterung führen und umgekehrt Patienten mit einem vernachlässigbaren Risiko einer Verschlechterung eine lebenslange Intensivbehandlung ersparen.

Primärer Endpunkt:

Patienten ohne Verschlechterung der Herzinsuffizienz 1 Jahr nach der Randomisierung

Sekundäre Endpunkte 1 Jahr nach Randomisierung:

• Veränderungen im Fragebogen „Leben mit Herzinsuffizienz“ in Minnesota gegenüber dem Ausgangswert (min. Punktzahl 0 - max. Wert 105, wobei höhere Werte auf eine schlechtere Lebensqualität hinweisen)
• Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz
• Kardiovaskuläre (CV) Krankenhausaufenthalte
• Krankenhauseinweisungen ohne Lebenslauf
• Lebenslauf Tod
• Tod aller Ursachen
• Patienten, die eine Einführung von Schleifendiuretika oder eine Verdoppelung der Dosierung benötigen
• Veränderungen des N-terminalen pro-brainennatriuretischen Peptids (NT-proBNP) gegenüber dem Ausgangswert
• Patienten, die eine Änderung der Medikation gegen Vorhofflimmern (Erhöhung der aktuellen Medikation oder Änderung/Zugabe neuer Medikamente) oder eine erneute Ablation gegen Vorhofflimmern benötigen
• Patienten mit Anzeichen von Vorhofflimmern, die trotz bewährter Verfahren dauerhaft über 110 Schläge pro Minute hinausgehen. Unerwünschte Ereignisse werden zusammengefasst.
• Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Hypotonie und Schwindel.
• Patienten mit Anzeichen einer neu aufgetretenen Lebererkrankung und/oder Schilddrüsenfunktionsstörung

Methoden:

Dies ist eine von Forschern initiierte, offene, randomisierte Nicht-Minderwertigkeitsstudie. Diese klinische Studie entspricht der 2013 geänderten Deklaration von Helsinki. Diese Studie wurde sowohl von der Ethikkommission (H-23010220) als auch vom Wissenszentrum für Datenschutz-Compliance in der Hauptstadtregion Dänemarks (P-2023-111) genehmigt. Diese Studie wird den Richtlinien der guten klinischen Praxis (GCP) entsprechen.

Patienten mit Herzinsuffizienz, die in Herzinsuffizienz-Kliniken auf Seeland, einschließlich der Großregion Kopenhagen, betreut werden, werden untersucht. Dieses Gebiet umfasst mehr als 2 Millionen Bürger (ungefähr 1/3 aller Bürger in Dänemark). Alle Patienten, die die Teilnahmekriterien erfüllen, werden zur Teilnahme eingeladen. HF-Spezialisten in jeder HF-Klinik beurteilen die Eignung auf der Grundlage einer Durchsicht der Krankenakte und einer individuellen Beurteilung. Patienten können während des gesamten Einschlusszeitraums wiederholt auf Einschluss untersucht werden.

Mitarbeiter:

Diese Studie wird vom Hauptantragsteller durchgeführt, analysiert und veröffentlicht und ist im Herlev-Gentofte-Krankenhaus angesiedelt. Eine Zusammenarbeit zwischen dem Antragsteller und Herzinsuffizienzkliniken ist von entscheidender Bedeutung, um die rechtzeitige Einbeziehung einer generalisierbaren Herzinsuffizienzpopulation sicherzustellen und die Ergebnisse schnell in die klinische Praxis umzusetzen.