Wycofanie leczenia pacjentów z niewydolnością serca po wyzdrowieniu z kardiomiopatii wywołanej tachykardią (WEAN-HF)

Tło:

Niewydolność serca (HF) to choroba, która dotyka ponad 60 000 pacjentów w Danii i miliony na całym świecie. Rokowanie w HF jest porównywalne z rokowaniem w przypadku wielu typów nowotworów. Nowo rozwiniętą HF obserwuje się u aż 25% pacjentów z incydentalnym migotaniem lub trzepotaniem przedsionków (AF). Uważa się, że utrzymujący się częstoskurcz spowodowany AF powoduje obciążenie serca do takiego stopnia, że ​​powoduje HF. Trudno jest ustalić na podstawie wstępnego rozpoznania, czy AF jest przyczyną HF lub odwrotnie, czy szkodliwe skutki HF wywołały AF. Aktualne wytyczne sugerują, że oba schorzenia (AF i HF) należy leczyć za pomocą ukierunkowanej terapii medycznej (GDMT) w przypadku HF oraz kontroli częstości lub rytmu AF. GDMT w leczeniu HF składa się z co najmniej 4 różnych rodzajów leków, które łączy się z leczeniem AF (leki przeciwzakrzepowe i często antyarytmiczne lub zabiegi ablacyjne). Dlatego też pacjenci cierpiący na obydwa schorzenia poddawani są polipragmazji obejmującej co najmniej 6 różnych rodzajów leków oprócz zwykłego schematu leczenia. Może to mieć korzyści prognostyczne, ale także możliwe skutki uboczne, takie jak pogorszenie czynności nerek, zawroty głowy, zmęczenie i niedociśnienie, a także obciążenie finansowe zarówno dla poszczególnych pacjentów, jak i społeczeństwa, a także piętno związane z rozpoznaniem niewydolności serca.

Luki w wiedzy Brakuje danych na temat optymalnego długoterminowego postępowania z pacjentami z niewydolnością serca, najprawdopodobniej wywołaną tachykardią, którzy po ustaniu lub opanowaniu incydentalnego AF wracają do pełnej sprawności po niewydolności serca. Wytyczne nie sugerują, czy GDMT w leczeniu niewydolności serca należy kontynuować przez całe życie, czy zaprzestać jego stosowania, czy też je odstawić. W badaniu TRED-HF odstawiono od GDMT 51 pacjentów z HF inną niż niedokrwienna, u których uzyskano poprawę LVEF, pozornie stabilnych klinicznie. U około 40% pacjentów wykazano oznaki pogorszenia stanu zdrowia po 6 miesiącach stopniowego odstawiania GDMT. Tam, gdzie u pacjentów z TRED-HF potwierdzono długotrwałą przewlekłą HF, sytuacja pacjentów, u których wystąpił incydentalny epizod AF prowadzący następnie do ostrej niewydolności serca, może reprezentować inny fenotyp z lepszym rokowaniem po zakończeniu lub kontrolowaniu AF, jak sugerują dane obserwacyjne. Obecnie nie ma danych potwierdzających sposób leczenia GDMT w tej populacji pacjentów z niewydolnością serca, u których następuje powrót do zdrowia po opanowaniu epizodu AF.

Cel:

Obserwacja, czy stopniowe odzwyczajanie od GDMT u pacjentów po całkowitym wyzdrowieniu serca i kontroli AF nie jest gorsze w porównaniu z ciągłą GDMT.

Ponadto za pomocą obszernego profilowania fenotypowego zbadano, czy jeden lub więcej biomarkerów może przewidzieć, którzy pacjenci są obciążeni zwiększonym ryzykiem pogorszenia stanu serca w obu grupach interwencyjnych.

Hipoteza:

Badacze stawiają hipotezę, że u pacjentów odstawionych od GDMT pogorszenie stanu zdrowia będzie podobne jak u pacjentów otrzymujących ciągłą GDMT.

Perspektywa Szansa na remisję po rozpoznaniu niewydolności serca różni się znacznie w zależności od etiologii niewydolności serca. Chociaż ustalono dramatyczne różnice w odsetku remisji w zależności od etiologii, pacjenci z niewydolnością serca są na ogół leczeni tym samym schematem GDMT. Na przykład u pacjentów z niewydolnością serca wywołaną alkoholem usunięcie substancji kardiotoksycznej (alkoholu) poprzez abstynencję prowadzi do wyzdrowienia w ponad 50% przypadków. Profilowanie genetyczne ujawnia, że ​​zmiany w mutacjach prowadzące do zmian w białkach strukturalnych serca – tytynie – są bardzo częste u pacjentów z niewydolnością serca wywołaną alkoholem. Wydaje się, że ryzyko niewydolności serca może być zwiększone u pacjentów, jeśli oboje mają predyspozycje genetyczne połączone z bodźcem kardiotoksycznym (np. alkohol, tachykardia). Co ciekawe, mutacje w tym samym genie tytyny stwierdzono także u wielu pacjentów z migotaniem przedsionków. Dlatego prawdopodobne jest, że gdyby udało się powstrzymać szkodliwe skutki długotrwałego częstoskurczu, w naszej kohorcie zaobserwowano by ciągłą remisję HF. Celem tego badania jest szeroko zakrojone fenotypowanie pacjentów z niewydolnością serca wywołaną tachykardią w celu ustalenia, czy ryzyko pogorszenia stanu zdrowia niektórych fenotypów po ustaleniu remisji jest mniejsze czy większe. To nowatorskie podejście polegające na spersonalizowanym schemacie leczenia niewydolności serca w zależności od profilowania genetycznego i zaawansowanego obrazowania może prowadzić do agresywnego leczenia pacjentów z wysokim ryzykiem pogorszenia stanu i, odwrotnie, oszczędzić pacjentom z znikomym ryzykiem pogorszenia intensywnego leczenia przez całe życie.

Główny punkt końcowy:

Pacjenci bez pogorszenia niewydolności serca w ciągu 1 roku od randomizacji

Drugorzędowe punkty końcowe 1 rok po randomizacji:

• Zmiany w Kwestionariuszu Życia z Niewydolnością Serca w Minnesocie w porównaniu z wartością wyjściową (min. wynik 0 - maks. wynik 105, gdzie wyższy wynik oznacza gorszą jakość życia)
• Hospitalizacja z powodu niewydolności serca
• Hospitalizacje z powodu chorób układu krążenia (CV).
• Hospitalizacje bez CV
• Śmierć CV
• Śmierć ze wszystkich przyczyn
• Pacjenci wymagający rozpoczęcia stosowania diuretyków pętlowych lub podwojenia dawki
• Zmiany w N-końcowym pro-mózgowym peptydzie natriuretycznym (NT-proBNP) w stosunku do wartości wyjściowych
• Pacjenci wymagający zmian w leczeniu AF (zwiększenie dawki aktualnie stosowanego leku lub zmiana/dodanie nowego leku) lub ponownego wykonania ablacji w przypadku AF
• Pacjenci z objawami AF, które pomimo najlepszej praktyki stale przekraczają 110 uderzeń na minutę. Zostaną podsumowane działania niepożądane;
• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek, niedociśnieniem, zawrotami głowy.
• Pacjenci z objawami nowej choroby wątroby i (lub) dysfunkcji tarczycy

Metody:

Jest to zainicjowane przez badacza, otwarte, randomizowane badanie oparte na zasadzie równoważności. To badanie kliniczne jest zgodne z Deklaracją Helsińską, zmodyfikowaną w 2013 roku. Badanie to zostało zatwierdzone zarówno przez komisję etyczną (H-23010220), jak i Centrum Wiedzy na temat zgodności z przepisami w zakresie ochrony danych w Regionie Stołecznym Danii (P-2023-111). To badanie będzie zgodne z wytycznymi dobrej praktyki klinicznej (GCP).

Badaniom przesiewowym poddawani są pacjenci z HF, którzy są obserwowani w klinikach HF w Zelandii, w tym w całym regionie Kopenhagi. Obszar ten obejmuje >2 miliony obywateli (około 1/3 wszystkich obywateli Danii). Do udziału zostaną zaproszeni wszyscy pacjenci spełniający kryteria uczestnictwa. Specjaliści HF w każdej klinice HF ocenią kwalifikowalność na podstawie przeglądu karty medycznej i indywidualnej oceny. Pacjenci mogą być poddawani ponownej ocenie w celu włączenia do badania wielokrotnie przez cały okres włączenia.

Współpracownicy:

Badanie to zostało przeprowadzone, przeanalizowane i opublikowane przez głównego wnioskodawcę i zagnieżdżone w szpitalu Herlev-Gentofte. Współpraca pomiędzy wnioskodawcą a klinikami zajmującymi się niewydolnością serca ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia terminowego włączenia populacji osób z uogólnioną niewydolnością serca i szybkiego wdrożenia ustaleń w praktyce klinicznej.