Sospensione del trattamento per i pazienti con insufficienza cardiaca con recupero da cardiomiopatia indotta da tachicardia (WEAN-HF)

Sfondo:

L’insufficienza cardiaca (HF) è una malattia che colpisce più di 60.000 pazienti in Danimarca e milioni in tutto il mondo. La prognosi dello scompenso cardiaco è paragonabile a quella di molti tipi di cancro. Si osserva una nuova insorgenza di scompenso cardiaco fino al 25% dei pazienti con fibrillazione o flutter atriale (FA) incidente. Si ritiene che la tachicardia persistente causata dalla fibrillazione atriale eserciti il ​​cuore al punto da causare insufficienza cardiaca. È difficile accertare alla presentazione iniziale se la FA sia la causa dello scompenso cardiaco o, al contrario, se gli effetti dannosi dello scompenso cardiaco abbiano indotto la fibrillazione atriale. Le attuali linee guida suggeriscono che entrambe le condizioni (FA e HF) siano affrontate con la terapia medica diretta dalle linee guida (GDMT) per l'HF e il controllo della frequenza o del ritmo della FA. Il GDMT per lo scompenso cardiaco consiste in almeno 4 diversi tipi di farmaci combinati con la gestione della fibrillazione atriale (farmaci anticoagulanti e spesso antiaritmici o procedure di ablazione). Pertanto, i pazienti con entrambe le condizioni sono sottoposti a politerapia con almeno 6 diversi tipi di farmaci in aggiunta al loro consueto regime terapeutico. Ciò può avere benefici prognostici, ma anche possibili effetti collaterali, come diminuzione della funzionalità renale, vertigini, stanchezza e ipotensione, nonché l’onere finanziario sia per i singoli pazienti che per la società, oltre allo stigma di avere una diagnosi di insufficienza cardiaca.

Lacune nella conoscenza Mancano dati su come gestire in modo ottimale i pazienti a lungo termine con insufficienza cardiaca sospettata di essere indotta da tachicardia, che dopo la cessazione o il controllo della fibrillazione atriale incidente, mostrano un completo recupero dalla condizione di insufficienza cardiaca. Le linee guida non suggeriscono se la GDMT per l’insufficienza cardiaca debba continuare per tutta la vita, cessare o essere svezzata. Nello studio TRED-HF, 51 pazienti con scompenso cardiaco non ischemico con recupero della LVEF apparentemente clinicamente stabili sono stati svezzati dalla GDMT. Circa il 40% dei pazienti ha mostrato segni di peggioramento dopo 6 mesi di svezzamento incrementale da GDMT. Laddove i pazienti TRED-HF avevano verificato uno scompenso cardiaco cronico di lunga durata, la situazione dei pazienti che sperimentano un episodio incidente di fibrillazione atriale che successivamente porta a insufficienza cardiaca acuta può rappresentare un fenotipo diverso con una prognosi migliore una volta che la fibrillazione atriale viene interrotta o controllata, come suggerito dai dati osservazionali. Attualmente non ci sono dati a supporto di come gestire il GDMT in questa popolazione di pazienti con insufficienza cardiaca con recupero dopo il controllo dell’episodio di fibrillazione atriale.

Obbiettivo:

Osservare se lo svezzamento incrementale della GDMT nei pazienti dopo il completo recupero cardiaco e il controllo della fibrillazione atriale non sia inferiore rispetto alla GDMT continua.

Inoltre, utilizzando un ampio profilo fenotipico, per indagare se uno o più biomarcatori possono predire quali pazienti sono ad aumentato rischio di deterioramento cardiaco in entrambi i gruppi di intervento.

Ipotesi:

I ricercatori ipotizzano che i pazienti svezzati dalla GDMT sperimenteranno tassi di peggioramento simili a quelli dei pazienti sottoposti a GDMT continua.

Prospettiva La possibilità di remissione dopo una diagnosi di insufficienza cardiaca varia notevolmente a seconda dell'eziologia dell'insufficienza cardiaca. Sebbene siano state stabilite differenze drammatiche nei tassi di remissione a seconda dell'eziologia, i pazienti con insufficienza cardiaca sono in generale sottoposti allo stesso regime di GDMT. Ad esempio, nei pazienti con insufficienza cardiaca indotta dall'alcol, la rimozione della sostanza cardiotossica (alcol) attraverso l'astinenza porta al recupero in >50% dei casi. La profilazione genetica rivela che i cambiamenti nelle mutazioni che portano ad alterazioni delle proteine ​​strutturali cardiache - la titina - sono molto prevalenti nei pazienti con insufficienza cardiaca indotta dall'alcol. Sembra che i pazienti possano essere maggiormente a rischio di insufficienza cardiaca se entrambi hanno una predisposizione genetica combinata con uno stimolo cardiotossico (ad es. alcol, tachicardia). È interessante notare che mutazioni nello stesso gene della titina sono state riscontrate anche in molti pazienti con fibrillazione atriale. Pertanto, è plausibile che se gli effetti dannosi della tachicardia prolungata potessero essere interrotti, si osserverebbe una remissione continua dello scompenso cardiaco nella nostra coorte. Questo studio cerca di fenotipizzare ampiamente i pazienti con insufficienza cardiaca indotta da tachicardia al fine di stabilire se alcuni fenotipi presentano un rischio minore o maggiore di deterioramento una volta stabilita la remissione. Questo nuovo approccio di un regime di trattamento personalizzato dell’insufficienza cardiaca basato sul profilo genetico e sull’imaging avanzato potrebbe portare a un trattamento aggressivo nei pazienti ad alto rischio di peggioramento e, al contrario, risparmiare ai pazienti con un rischio trascurabile di deterioramento un regime di trattamento intensivo per tutta la vita.

Endpoint primario:

Pazienti esenti da peggioramento dell’insufficienza cardiaca 1 anno dopo la randomizzazione

Endpoint secondari 1 anno dopo la randomizzazione:

• Cambiamenti nel questionario Minnesota Living with Heart Failure rispetto al basale (min. punteggio 0 - max. punteggio 105, dove punteggi più alti indicano una peggiore qualità della vita)
• Ricovero per insufficienza cardiaca
• Ricoveri per patologie cardiovascolari (CV).
• Ricoveri non CV
• Morte CV
• Morte per tutte le cause
• Pazienti che necessitano di iniziare la terapia con diuretici dell'ansa o di raddoppiare il dosaggio
• Variazioni del peptide natriuretico pro-cerebrale N-terminale (NT-proBNP) rispetto al basale
• Pazienti che necessitano di modifiche nella terapia farmacologica per la fibrillazione atriale (aumento della titolazione del farmaco attuale o modifica/aggiunta di nuovi farmaci) o che necessitano di ripetere l'ablazione per la fibrillazione atriale
• Verranno riepilogati i pazienti con segni di fibrillazione atriale che superano persistentemente i 110 bpm nonostante le migliori pratiche. Verranno riepilogati gli eventi avversi;
• Pazienti con deterioramento renale, ipotensione, vertigini.
• Pazienti con segni di nuova insorgenza di affezione epatica e/o disfunzione tiroidea

Metodi:

Questo è uno studio di non inferiorità, avviato dallo sperimentatore, in aperto, randomizzato. Questo studio clinico è conforme alla Dichiarazione di Helsinki, modificata nel 2013. Questo studio è stato approvato sia dal comitato etico (H-23010220) che dal Centro di conoscenza sulla conformità alla protezione dei dati nella regione della capitale danese (P-2023-111). Questo studio aderirà alle linee guida di buona pratica clinica (GCP).

Vengono sottoposti a screening i pazienti con scompenso cardiaco seguiti nelle cliniche per scompenso cardiaco della Zelanda, inclusa la grande regione di Copenaghen. Quest'area copre più di 2 milioni di cittadini (circa 1/3 di tutti i cittadini in Danimarca). Tutti i pazienti che soddisfano i criteri di partecipazione saranno invitati a partecipare. Gli specialisti dello scompenso cardiaco presso ciascuna clinica dello scompenso cardiaco valuteranno l'idoneità sulla base di un esame della cartella clinica e di una valutazione individuale. I pazienti possono essere nuovamente sottoposti a screening per l'inclusione ripetutamente durante il periodo di inclusione.

Collaboratori:

Questo studio viene eseguito, analizzato e pubblicato dal richiedente principale e annidato presso l'ospedale Herlev-Gentofte. Una collaborazione tra il richiedente e le cliniche per l’insufficienza cardiaca è fondamentale per garantire l’inclusione tempestiva di una popolazione generalizzabile di insufficienza cardiaca e per implementare rapidamente i risultati nella pratica clinica.